呼吸機(jī)的臨床監(jiān)護(hù)與護(hù)理

李素紅

河南省平煤醫(yī)療集團(tuán)八礦醫(yī)院（467012）

呼吸機(jī)的治療主要用于各種原因引起的急慢性呼吸衰竭或呼吸功能不全，造成呼吸衰竭功能不全的原因很多[1]，內(nèi)外科疾病均可導(dǎo)致，與創(chuàng)傷有關(guān)的疾病如腦外傷、外傷性顱內(nèi)血腫（壓迫呼吸中樞）、高位截癱、外傷（阻隔呼吸中樞與外界呼吸器管的聯(lián)系）均可致呼吸衰竭。

1 臨床資料

平煤醫(yī)療集團(tuán)八礦醫(yī)院自2006年1月至2008年12月共收治呼吸衰竭的患者10例，其中腦外傷3例。外傷性顱內(nèi)血腫1例，高位截癱1例，復(fù)合傷5例，男性8例，女性2例，年齡在20～43歲，應(yīng)用呼吸機(jī)通氣時(shí)間最長(zhǎng)的22d，最短的8d，痊愈出院8例。

2 呼吸機(jī)的監(jiān)護(hù)

臨床上呼吸機(jī)的監(jiān)護(hù)手段有兩種，一種是臨床觀察，即醫(yī)護(hù)人員每天對(duì)患者病情的觀察；一種是儀器監(jiān)測(cè)。

2.1 臨床病情觀察

2.1.1 體溫

應(yīng)用呼吸機(jī)期間，體溫上升往往提示肺部感染，有時(shí)藥物過敏或代謝異常也會(huì)出現(xiàn)體溫升高，要查清原因，分別處理。

2.1.2 脈搏

脈搏增快，常見于發(fā)熱，過度緊張，循環(huán)血容量不足，脈搏減慢多半是房室傳導(dǎo)阻滯，竇房結(jié)功能異常或是疾病臨終的表現(xiàn)，應(yīng)結(jié)合 其它情況進(jìn)行診斷和治療。

2.1.3 血壓

當(dāng)血壓出現(xiàn)波動(dòng)或降低時(shí)，除了考慮原發(fā)疾病外，還要注意氣道內(nèi)壓，心排血量和中心靜脈壓，通過三者的變化斷定有無胸內(nèi)壓過高的情況，尤其是在應(yīng)用呼吸機(jī)的初期，每當(dāng)調(diào)節(jié)潮氣量，通氣壓力，PEE值，吸/呼時(shí)間比值之后都應(yīng)增加測(cè)量血壓的次數(shù)。

2.1.4 應(yīng)用呼吸機(jī)的療效觀察

應(yīng)用呼吸機(jī)期間，如果患者達(dá)到下列要求，說明通氣治療效果良好：①清醒患者神色安然，口唇紅潤(rùn)，呼吸平穩(wěn)，呼吸同步，無燥動(dòng)不安。②昏迷患者神志逐漸恢復(fù)清醒。③胸部稍有起伏，兩肺呼吸對(duì)稱，呼吸者無增加強(qiáng)或減弱。④心率、心率無明顯變化。如果說患者胸部起伏過于明顯，說明通氣過度，應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，如果自主呼吸較弱，且不同步，說明通氣過度，應(yīng)進(jìn)一步了解是否有氣道阻塞及其他原因，左右兩側(cè)呼吸者不對(duì)稱，提示插管過深，偏向一側(cè)肺臟或出現(xiàn)肺不張，氣胸等并發(fā)癥，心律過快，心律不齊提示心排血量不足，胸腹部的呼吸呈矛盾運(yùn)動(dòng)提示隔肌疲勞。

2.1.5 體質(zhì)量

如果患者不能進(jìn)食又未接受靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療的患者，體質(zhì)量不變反而增加，提示水鈉豬留。

2.1.6 尿液的檢查

動(dòng)態(tài)觀察尿量，尿比重和滲透壓三項(xiàng)指標(biāo)，可以間接了解心排血量、血容量、胃臟的濃縮稀釋功能變化，如果胃功能正常，心動(dòng)能正常，而尿量下降，尿比重升高，滲透壓也高，則提示血容量不足，反之，如果血容量正常，腎功能正常，而尿量減少，則提示心排血量不足。

2.2 儀器監(jiān)測(cè)

2.2.1 心電圖監(jiān)護(hù)

動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)護(hù)可以觀察心率、律、ST、T波和心肌供血情況，可以在心臟出現(xiàn)病變的早期做出診斷，便于治療。

2.2.2 X線

床邊X線透視或攝出而及時(shí)診斷氣胸、肺不張和肺部感染，對(duì)正在接受機(jī)械通氣治療的患者提供便利的診斷條件。

2.2.3 監(jiān)護(hù)

呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)是應(yīng)用呼吸機(jī)管理中的重要內(nèi)容，要注意觀察各項(xiàng)通氣參數(shù)的變化，隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整，主要用于監(jiān)測(cè)以下項(xiàng)目。①呼吸頻率與潮氣量。②收吸氣壓力。③氣道阻力與順應(yīng)性。

2.2.4 血?dú)夥治?/p>

患者呼吸機(jī)通氣良好，PaO2上升，PaCO2下降接近正常，pH值在正常范圍，通氣不足，PaO2下降，通氣過度時(shí)，上述數(shù)值相反。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓瘜?duì)治療極為有利，一般來說，開始應(yīng)用呼吸機(jī)通氣時(shí)檢查較為頻繁，1～2次/d，待病情穩(wěn)定后可以數(shù)日測(cè)量一次，如果病情需要可以隨時(shí)抽血測(cè)量。

2.2.5 血清電解壓測(cè)定

可以了解電解壓平衡情況。

2.2.6 其他臟器功能測(cè)定

根據(jù)病情監(jiān)測(cè)肝、腎等功能狀況。

3 護(hù) 理

患者在應(yīng)用呼吸機(jī)的進(jìn)程中，除了需要維護(hù)有效的通氣之外還要有完善的護(hù)理，包括呼吸道濕化、霧化吸痰、預(yù)防感染以及連續(xù)不斷的觀察、記錄等等，這些工作的完成都需要經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練有素的護(hù)理人員參加，而醫(yī)護(hù)間的密切合作則是治療成敗的關(guān)鍵。

3.1 觀察記錄

凡是使用呼吸機(jī)的患者，均應(yīng)立即建立一個(gè)觀察記錄表，把機(jī)械通氣過程中患者的各種變化和呼吸機(jī)的工作數(shù)據(jù)，處理方法記錄在內(nèi)，以便及時(shí)對(duì)比分析，有利于進(jìn)一步的治療和統(tǒng)計(jì)分析使用中應(yīng)仔細(xì)按項(xiàng)目填寫。

3.2 特護(hù)

呼吸機(jī)的應(yīng)用過程中，由于患者病情變化或呼吸機(jī)故障等原因，病情常有驟然變化，因此，最好固定專人做24h的連續(xù)觀察，并將各種情況和處理方法記錄在觀察表中，內(nèi)容有：①呼吸機(jī)與患者是否同步。②自主呼吸是否增強(qiáng)或減弱。③呼吸機(jī)的設(shè)置是否合理。④呼吸機(jī)是否運(yùn)轉(zhuǎn)正常。⑤通氣瓶或空氣壓縮機(jī)的壓力是否符合要求。⑥人工氣道的護(hù)理主要是防止感染，注意有無出血和堵塞。

3.3 一般護(hù)理

①口腔護(hù)理：每天應(yīng)當(dāng)用3%硼酸水或生理鹽水擦洗口腔發(fā)現(xiàn)口腔中有白斑或白色的偽膜應(yīng)及時(shí)送化驗(yàn)。有霉菌生長(zhǎng)時(shí)可用1∶1制霉菌素鹽水或其他藥物擦試洗口腔。②飲食：應(yīng)每天或靜脈按患者實(shí)際需要補(bǔ)充糖、蛋白質(zhì)和脂肪，但要注意誤吸，吸入性肺炎并注意保持正常平衡。③大小便：注意大小便的量、性質(zhì)、顏色，如有腹瀉、便中帶血、大便呈暗紅色或柏油樣大便時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，如果尿量明顯減少，體質(zhì)量增加，尿比重下降，應(yīng)注意是否如腎功能不全，及時(shí)作尿常規(guī)，非蛋白氮，電解質(zhì)等檢查。④預(yù)防褥瘡：臨床上可用氣圈、墊放在臀部或大轉(zhuǎn)子處，背部、尾骨等骨性隆起部位，并進(jìn)行局部按摩或熱療，每2～4h翻身一次[2]。

3.4 氣道管理

3.4.1 吸入氣體的加溫加濕

氣管插管或氣管切開的患者失去了上呼吸道的溫濕化功能，因此機(jī)械通氣時(shí)需使用加溫加濕器，使吸入氣體的溫度在32～36℃，相對(duì)濕度100%，常用蒸氣加溫濕化的方法，即將水加熱，產(chǎn)生蒸氣混入吸氣中，達(dá)到加溫和加濕的作用，一般呼吸機(jī)均有此裝置，注意濕化缺罐內(nèi)只能加入無菌蒸餾水，禁用生理鹽水或加入藥物，每日的呼吸道濕化量為1000mL以上，濕化不足會(huì)影響呼吸功能，濕化過度將加重心腎負(fù)擔(dān)，值班護(hù)士記錄濕化量，定時(shí)排放呼吸機(jī)管道中的積水。

3.4.2 吸痰

機(jī)械通氣患者自己不能清理呼吸道內(nèi)的分泌物，因此需通過機(jī)械吸引；吸引頻率應(yīng)根據(jù)分泌物量決定，每次吸痰，前后給予高分?jǐn)?shù)氧（FiO2＞70%）吸入2min，一次吸痰時(shí)間不超過15s，吸引時(shí)動(dòng)作要輕巧迅速由下向上吸痰，以免損傷氣道黏膜，嚴(yán)格無菌操作，同時(shí)還要幫助患者翻身，拍背，以促進(jìn)排疾。

3.4.3 呼吸治療

①霧化吸入，有些呼吸機(jī)本身有霧化裝置，霧化器除了起到濕化作用外，還能氣管內(nèi)給藥，每4h霧化一次，每次30min，原理是使藥液霧化成3～5μm的微粒，可到達(dá)小支氣管和肺泡發(fā)渾藥理作用。②氣管內(nèi)滴藥入生量鹽水或蒸餾水，以稀釋和化解痰液，每次注入液體量不超過3～5mL，每30～60min一次，痰液黏稠或形成痰痂，痰栓者；每30min可重復(fù)一次，直至分泌物易于吸出或肺不張消失，也可用生理鹽水持續(xù)滴入2～5滴/分。

3.4.4 氣囊充放氣，如氣管插管不使用低壓氣囊，需定時(shí)放氣，防止氣體壓迫氣管黏膜過久，影響血液循環(huán)，造成黏膜損傷，甚至壞死，一般6～8h放氣一次，放氣時(shí)，先抽吸氣道內(nèi)分泌物，再緩慢抽吸氣囊內(nèi)氣體，盡量減輕套管壓力，每次放氣5～10min后再充氣，氣囊充氣要恰當(dāng)，應(yīng)用最小充氣壓力，既不讓導(dǎo)管四周漏氣，又使氣管黏膜表面能承受的壓力減少，氣囊壓力應(yīng)低于氣管黏膜毛細(xì)血管靜脈端壓力（18mmHg），一般不超過（15mmHg），在進(jìn)行充氣放氣操作時(shí)，應(yīng)注意防止插管脫出，充氣完成后需測(cè)量末端到牙齒的距離，并與原來的數(shù)據(jù)比較，確保固定良好。

3.4.5 氣管切開護(hù)理

每天更換氣管切開處敷料和清潔氣管內(nèi)套管1～2次，如果周圍有痰液漏出或出血較多，應(yīng)及時(shí)更換紗布并消毒周圍皮膚。

3.4.6 防止意外

①妥善固定，防止移位脫出，氣管插管或氣管切開套管要固定牢固，每天測(cè)量和記錄氣管插管外露的長(zhǎng)度。②及時(shí)清理呼吸機(jī)管道中的積水，防止誤吸入氣道內(nèi)引起嗆咳和肺部感染。

3.5 預(yù)防感染

醫(yī)護(hù)人員在操作前后一定要洗手，各項(xiàng)操作后，均要按無菌操作進(jìn)行，各種器械的消毒嚴(yán)格有條件的單位盡量使用一次性物品，呼吸機(jī)的表面，監(jiān)護(hù)僅吸引器的開關(guān)，床架，床頭柜等物品每天用0.2%過氧乙酸擦拭，呼吸機(jī)管道最好要24h更換一次，外套管每周更換一次，塑料氣管、吸疾管、鼻塞、吸引器接頭等物品，不能重復(fù)使用，用后集中消毀，房間每日用過氧乙酸噴霧一次或每晚紫外線照射30～60min。

3.6 心理社會(huì)支持

由于機(jī)械通氣患者不能講話，活動(dòng)受限，常會(huì)產(chǎn)生無助感，可以加重焦慮、恐懼、煩燥等消極情緒，因此，無論患者意識(shí)是否清醒，均應(yīng)做到尊重與關(guān)心，對(duì)意識(shí)清醒的患者應(yīng)主動(dòng)親近患者與其交流，幫助患者學(xué)會(huì)用手勢(shì)，寫字等非語(yǔ)言溝通的方式表達(dá)其需求，以緩解焦慮和無助感，增加人機(jī)協(xié)調(diào)。

3.7 撤機(jī)護(hù)理

是指從準(zhǔn)備停機(jī)開始直到完全停機(jī)，拔除氣管插管（氣管切開患者除外）后的一段時(shí)間的護(hù)理，做好本階段的護(hù)理工作可幫助患者安全地撤離呼吸機(jī)。

3.7.1 幫助患者樹立信心長(zhǎng)期接受呼吸機(jī)治療的患者，由于治療前病情重，經(jīng)治療后病情緩解，患者感覺舒適，對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴心理，故非常擔(dān)心停用呼吸機(jī)后病情會(huì)反復(fù)，精神十分緊張，為此，撤機(jī)前要向患者（必要時(shí)包括家屬）解釋撤機(jī)的重要性和必要性。

3.7.2 密切觀察患者的呼吸頻率、呼吸幅度、心律、心率、精神神志等，如有明顯變化要及時(shí)通知醫(yī)師并做好記錄，完全撤機(jī)前12h避免使用鎮(zhèn)靜劑，以免影響患者的呼吸和神志，給觀察帶來不便，拔管后患者可有一過性痰多或頻繁咳嗽，要鼓勵(lì)患者咳嗽，防止黏痰堵塞，個(gè)別患者因喉頭水腫、氣管損傷、呼吸肌疲勞或原發(fā)病未能徹底控制等原因，可突然出現(xiàn)窒息、呼吸衰竭等表現(xiàn)，嚴(yán)密觀察，必要時(shí)配合醫(yī)師再次使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療。

[1] 尤黎明,吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.

[2] 譚美瓊.應(yīng)用呼吸機(jī)搶救呼吸停止的護(hù)理[J].中華實(shí)用醫(yī)藥雜志,2003,3(15):8.