20例膽道再手術原因分析

田維

(吉林省樺甸肛腸醫院 吉林樺甸 132400)

膽道再手術在普外科占有一定地位，且多因術后并發癥和后遺癥造成[1]。因此如何防止膽道術后并發癥和后遺癥，降低再手術率是有待解決的問題。本文對20例膽道再手術患者原因分析討論。

1 臨床資料

1.1 一般資料

男12例，女8例，32～68歲之間，再手術距第1次手術時間最短46d，最長7年；行第2次手術患者19例，行第3次手術患者1例，殘石再發14例。

1.2 再手術原因及術式，

膽道術后出血行肝動脈結扎1例，膽管損傷誤傷導致總膽管狹窄；行總膽管-空場吻合術5例；殘留多發結石伴或膽管狹窄再手術取石T形管引流10例；術后膽漏，行切除瘺口再次總膽管-空場吻合術3例；腹腔膿腫引流1例。

1.3 結果

膽道再手術患者治愈18例，死亡2例。其中1例再手術第3天因中毒性休克、敗血癥死亡；1例因肝內外膽管結石伴狹窄，T形管引流不暢，再手術第7天因電解質紊亂堿中毒死亡。

2 討論

2.1 膽道再手術原因分析

2.1.1 結石殘留和再生伴膽管狹窄 結石和狹窄在肝膽管內相互影響，互為因果，在膽道手術中，結石和膽道狹窄占比例最大。原發性感膽管結石發病率較高，加之術前診斷不清或手術術式選擇不當，術中探查取石未徹底，現手術器械對狹窄性肝膽管遠端結石就不容易取凈或無法取出。

2.1.2 膽道損傷和膽漏 引起膽道損傷和膽漏再手術多因醫源性損傷造成的，是一種極嚴重的并發癥，后果是膽管狹窄，須要多次手術修復，手術難度大，效果也不佳。

2.2 膽道再手術的原則及要點

2.2.1 早期膽道再手術 需要早期膽道再手術的患者病情都是很危重，常威脅患者的生命，手術多屬搶救性質。如膽道損傷和膽漏、膽道術后出血。再手術原則力求簡單安全，必要時可分期進行。切口一般采用原切口為宜，進腹腔后找病因，分別進行合理的處理。如腹腔出血，多因膽囊床止血不善或膽囊動脈結扎先松動以及肝動脈、門靜脈受損，應分別進行結扎、修補等。

2.2.2 晚期膽道再手術 這類患者是手術后遺留的，以后又出現癥狀的患者，再手術前必須做好充分準備，晚期膽道再手術的患者，往往是因膽道結石殘留或膽管狹窄所致。再手術原則是在清除結石、去除病灶、糾正膽道狹窄和通暢引流的基礎上，建立符合生理的通暢的膽腸通道[2]。正確的的外科手術是膽道再手術的重要措施。再手術必須在直視下進行剖開，取凈結石，解除膽管狹窄，整形擴大，進行大口肝腸吻合術。總之，要詳細了解前次手術的指征、次數、時間、術式及術中所見；完善膽道的各項檢查，以方便了解病變的性質、部位、范圍，為手術制定方案提供依據。手術切口的選擇，由于首次后多次手術后局部粘連等性質改變，給再次手術增加困難，為了提高手術的成功率，減少損傷，所以切口的選擇應以手術視野暴露滿意，操作方便，組織損傷最少為原則。患者經多次手術，嚴重粘連，改變膽道正常解剖關系，會增加手術的難度。

2.3 如何降低再手術率

膽道再手術的高低，主要取決于首次手術后的并發癥和后遺癥的多少，也是取決于術前術者對病變的判斷、手術適應證和手術掌握的時機，術者的經驗和術式的選擇有直接關系。要降低的膽道再手術率，必須要做到:(1)術前在B超檢查的基礎上盡可能CT常規檢查，明確診斷，弄清結石分布的范圍，有無膽管狹窄和肝膽管的病變程度[3]。(2)爭取在膽管尚無嚴重不可逆病變改變前進行擇期手術。(3)術中要仔細探查肝膽管解除狹窄取凈結石。取石前后術應常規膽道造影和膽道鏡檢查。(4)膽道手術的一切操作必須在直視準確進行，熟悉膽囊三角解剖關系及可能的變異，動作輕柔。注意預防損傷膽管及副膽管和腸管。(5)膽道手術結束時應在腹腔內最易積聚液體的部位放置引流物，引出殘留的積血和滲液[4]。檢查吻合口或修補的膽管、腸管是是否有膽汁、腸液流出。T管周圍縫合是否緊密，有否漏泄。總之，要想降低膽道再手術率，必須應遵循黃志強院一再強調的治療原則：取盡結石、去除病灶、通暢引流，其核心是去除病灶[5]。求得良好的效果，減低手術后并發癥和后遺癥。

[1]汪寶恩，張定發.現代肝膽病醫學[M].北京：科學出版社，2003.

[2]黃家駟外科學[M].北京:人民衛生出版社,2000.

[3]賴加明，梁力建，彭寶崗，等.膽道再次手術235例分析[J].中國實用外科雜志，2006，26(3)：181～183.

[4]黃志強.當代膽道外科學[M].上海：上海科學技術文獻出版社，1998:638～655.

[5]黃志強.肝內膽管結石外科治療的進展[J].中國實用外科雜志，2004，24(2)：65～66.