繼發(fā)性自發(fā)性氣胸誤診原因探討

周瑾

（江蘇省泰興市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 江蘇泰興 225411）

繼發(fā)性自發(fā)性氣胸是呼吸科的常見病，多見于有基礎(chǔ)肺部病變者，由于病變引起細(xì)支氣管不完全性阻塞，形成肺大泡破裂。如肺結(jié)核，慢性阻塞性肺病（COPD），肺癌塵肺，間質(zhì)性肺病等[1]。其臨床表現(xiàn)與有肺部基礎(chǔ)病變急性發(fā)作時的表現(xiàn)類似，易造成誤診。其中以COPD合并氣胸最為常見。本院自2006年1月至2009年1月共收治繼發(fā)性自發(fā)性氣胸患者55例，其中誤診23例，誤診率高達(dá)42%。現(xiàn)將其誤診原因作一回顧性探討。

1 臨床資料

23例中男20例，女3例，年齡56～82歲。23例中18例符合慢性支氣管患者合并阻塞性肺氣腫診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，符合間質(zhì)性肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)患者3例[3]，肺癌1例，肺結(jié)核1例。其中起病無明顯誘因，呼吸困難逐漸加重，伴胸悶、咳嗽、紫紺及多汗者18例。均無胸痛。因劇烈咳嗽、打噴嚏，體力活動誘發(fā)者5例，表現(xiàn)為呼吸困難突然加重，不能活動及平臥，端坐呼吸、大汗淋漓、紫紺、煩躁不安。氣胸類型：閉合性16例，交通性6例，張力性1例，均為第1次發(fā)作。X線胸片顯示肺臟受壓程度30%～90%，局限性氣胸5例。氣胸部位：左側(cè)11例，右側(cè)9例，無雙側(cè)者。

2 誤診情況

誤診為COPD急性加重期15例，心功能衰竭5例，支氣管哮喘急性發(fā)作,肺血栓栓塞癥1例，誤診時間12h～3d。

3 治療與轉(zhuǎn)歸

所有病例確診后予以胸穿抽氣減壓或胸腔閉式引流術(shù)治療，1例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，氣胸均治愈。

4 討論

(1)繼發(fā)性自發(fā)性氣胸時，特別是COPD患者臨床表現(xiàn)常與COPD的表現(xiàn)相類似，常無激烈胸痛，并發(fā)嚴(yán)重阻塞性肺氣腫時，兩肺呼吸音均有減低，缺乏典型氣胸體征，部分病例無明顯氣管移位，易造成誤診。本組病例中緩慢起病，逐漸加重者占78%。在臨床工作中對有肺部基礎(chǔ)病變患者出現(xiàn)無其他原因可解釋的呼吸困難或呼吸困難進(jìn)行性加重，尤其是曾發(fā)生過氣胸者，或經(jīng)常規(guī)治療呼吸困難不緩解者應(yīng)及時行X線胸片或CT檢查，尋找引起呼吸困難的原因，避免誤診。

(2)病史采集不詳細(xì)，體格檢查不仔細(xì)，全面也是造成誤診的一個重要因素。對于呼吸困難，胸痛患者，首先應(yīng)該仔細(xì)詢問有無肺部基礎(chǔ)病的表現(xiàn)，如慢性咳嗽咳痰，低熱，盜汗及消瘦等。有些繼發(fā)性自發(fā)性氣胸患者起病急，起病前會有劇烈咳嗽、打噴嚏及體力活動病史，雖然胸痛不明顯或為一過性，但有刺激性咳嗽，但痰少，呼吸困難進(jìn)行性加重及胸悶，，側(cè)臥時被迫患側(cè)向上以減輕呼吸困難的病史。病史采集不詳細(xì)則易忽略這些表現(xiàn)。查體不仔細(xì)，未查出氣胸體征如局部肋間隙飽滿或局部呼吸音減弱或消失，兩側(cè)呼吸音改變不一致，患側(cè)叩診鼓音等，也易造成誤診。為避免誤診，應(yīng)詳細(xì)詢問病史及有無高血壓，心臟病，過敏史。對有肺部基礎(chǔ)病變患者現(xiàn)有癥狀與原有癥狀仔細(xì)對比，認(rèn)真查體。

(3)X線檢查是診斷氣胸的重要方法，可顯示肺受壓程度，肺內(nèi)病變情況及有無胸膜粘連，胸腔積液及縱隔移位等。胸部CT對于小量氣胸、局限性氣胸及肺大皰與氣胸的鑒別，比X線胸片更敏感和準(zhǔn)確［1］。對疑有自發(fā)性氣胸且不能活動患者，均應(yīng)及時作床邊X線檢查，準(zhǔn)確診斷，及時治療。局限性氣胸存在于前或后胸腔內(nèi)時可與肺、縱隔影像重疊，如僅攝后前位胸片或閱片不仔細(xì)極易誤診。對臨床擬診氣胸者如條件允許應(yīng)及時攝X線側(cè)位片，仔細(xì)閱片，有利于發(fā)現(xiàn)氣胸，或透視下轉(zhuǎn)動體位。必要時胸部CT檢查以及時發(fā)現(xiàn)局限性氣胸。

總之，對于有肺部基礎(chǔ)病變患者如果出現(xiàn)以下情況時應(yīng)想到合并氣胸存在的可能：(1)患者逐漸加重或突然出現(xiàn)的呼吸困難，而不能用其他原因解釋，尤其是曾發(fā)生過氣胸者；(2)紫紺迅速加重，甚至出現(xiàn)休克或大汗淋漓意識障礙者；(3)體檢發(fā)現(xiàn)一側(cè)胸部叩診呈鼓音或呼吸音較對側(cè)胸明顯減弱或消失者；(4)對COPD患者出現(xiàn)呼吸衰竭癥狀或心衰癥狀而經(jīng)藥物治療無效者。我的體會是在臨床工作中應(yīng)仔細(xì)詢問病史及作詳細(xì)的體格檢查，密切觀察病情變化才能盡可能的避免誤診。

[1]葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:110～112.

[2]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分學(xué)會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺病診治指南[S].2007年修訂版.

[3]葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:94～96.