應用內固定和植骨治療股骨遠端缺損性粉碎骨折

陳鑫營

(廣東省河源市人民醫院骨一科 廣東河源 517000)

股骨遠端為松質骨與密質骨的交界處[1]。由于這個解剖特點,在此處發生的股骨髁間和髁上的粉碎性骨折,因受外力作用,骨質遭受外力和擠壓,往往造成松質骨缺損和外表較薄的皮質骨碎裂成多塊,常使內固定手術發生困難。

1 臨床資料

本組共收治股骨遠端骨折20例,均為男性,年齡25～60歲,平均38歲。其中分別是：汽車車禍傷14例,自行車車禍傷4例,槍擊傷2例;股骨髁間骨折12例,髁上粉碎骨折8例;開放性骨折共12例,伴有十字韌帶損傷者6例,側附韌帶傷者8例;傷后3h手術者8例,6～10h手術者12例。

2 手術方法

手術均在大腿氣性止血帶下進行。使用股骨遠端常規外側切口。需進入膝關節者,則將切口向下延長至脛骨結節。根據手術需要也可加用股骨內側切口。對于開放性骨折,先用無均肥皂水刷洗創口周圍皮膚,再用生理鹽水徹底沖洗創腔,用3%過氧化氫溶液浸泡后,再用生理鹽水沖洗一遍然后器械進行徹底的清創,切除創腔內所有玷污和失活的組織,不可過多的摘除碎骨塊,連軟組織的骨折片更應保留,避免造成更大的骨缺損。最后用1‰新潔爾滅浸泡創腔5min,開始行內固定術。

對骨髁間骨折,先將髁部骨折塊解剖復位,AO帶加持骨器(或用巾鉗代替)維持復位,也可加用克氏針貫穿折塊行臨時固定。與髁部在避開關節面和十字韌帶的恰當部位,用細鉆頭眼,擰入直徑5mm粗的松質骨半螺牙螺釘2～3枚,穿過髁部對側。這樣對髁間折塊固定為一體,變髁間骨折為髁上骨折,然后將患肢置于頂為90°的等邊三角形木架上,膝關節對準頂角,小腿自然下垂,開始對和復位股骨近、遠側主折段。根據骨缺損區的大小,在髂骨切取約6～7cm長的一塊骨塊,修成骨缺損區的相似性狀(也可由由腓骨中段切取15cm左右一段,等鋸段雙段,對合穩固兩根鋼絲均雙股捆扎固定成一整塊),將植入骨塊緊緊嵌插植入股骨遠端的松質骨缺損區和近折端的骨髓腔之中,再將折端周圍的骨折塊歸攏復位,先用鋼絲或和螺釘對骨折端和植骨塊進行有限固定,再使用AO髁鋼板也可用其他8～10扎的加壓鋼板,置于股骨下端的外側,髁部用上述松質骨螺絲,干部用皮質骨螺釘,在將骨折近、遠端連同植骨塊給予加強固定[2]。加壓鋼板在固定前,要按股骨遠端復位植骨后近生理角度的外形預先彎好,使之全長緊貼骨面。內固定完成后,再用新潔爾滅液和生理鹽水沖洗一次創腔,把剩余的碎骨塊剪成火柴棍樣細骨條,植于骨折部周圍。于創腔內留置一引流管,按成關閉創口,加壓包扎后,再于引流管內注入抗菌與止血藥夜,保留20h,將引流管開放,以減少和引流創腔內滲血。對于伴有膝關節內外韌帶損傷者,在骨折固定后加以妥當縫接修補。對開放性骨折患者的抗均素治療,使用了術前、術中、術后的連續足量用藥。

3 結果

2008年1月至2009年1月年以來共收治股骨遠端骨折20例,其中股骨髁間粉碎骨折12例,股骨髁上骨折8例。使用本法治療,于1年左右有18例獲植骨塊成活,骨折愈合,膝關節保持了正常功能。2例因是槍擊傷,術后感染致手術失敗。

4 結語

內固定與植骨相結合,股固遠端的粉碎骨折造成松質骨缺損,致使骨內空虛,失去了支撐,難以復位與固定,也縮短了肢體的原來長度。用整塊植骨的方法,將植骨塊嵌插植入股骨折端遠側的松質骨缺損區和近側的骨髓中植骨塊起到了新的骨內支架和連接兩骨折端的橋梁作用,也可能保持肢體的長度。同時使內固定物經骨缺損區時有骨質賴以附著。使此部位這一難致性骨折得到較堅強的內固定。如有條件能使AO髁鋼板進行固定,骨折固定強度還可以增加,將更有利于術后肢體的功能鍛煉。另外,植骨材料多取于髂骨,腓骨尚有部分負重功能,應少用。在術中術后使用架具,在術中使用木制的頂角為90°的等邊三角形支架,膝關節于頂角上,使用90°位。這樣松馳里腓腸肌,不使股骨髁部折塊受到向后的牽拉移動而影響骨折復位。小腿在木架上自然下垂,有牽引股骨遠端的作用,也方便術者操作利于骨折復位與維持固定。通過使用植骨使骨折達到解剖復位和有效的較堅強內固定,使膝關節能進行早期的鍛煉,避免了關節內外的粘連和攣縮,為最終達到骨折愈合,關節功能正常創造必要的條件。

[1]王亦璁.骨與關節損傷[M].北京:人民衛生出版社,2001∶460～461.

[2]楊維全,鄭炎,喻學軍.股骨遠端髁鋼板治療股骨髁部復雜骨折[J].中國矯形外科雜志,2006,14(14)∶1112.