頭頸部惡性腫瘤術后的修復①

陸琳琳 張燕

(內蒙古林業總院耳鼻咽喉科 內蒙古牙克石 022150)

頭頸部腫瘤切除術后,造成頸前部皮膚及頭面部復雜缺損或洞穿性畸形,因大術腔缺損難以直接縫合需采用肌皮瓣方式進行修復。我們從2002年10月至2008年10月,應用胸大肌肌皮瓣,斜方肌肌皮瓣,胸鎖乳突肌肌皮瓣修復20例頭頸部腫瘤術后的缺損,取得滿意效果,現報道如下。

1 資料及結果

病種一:2例鼻咽癌頸淋巴結轉移放療,頸部皮膚大潰爛(9×8,9×7),用胸大肌肌皮瓣修復,1例一期愈合,1例皮瓣壞死。

病種二:1例喉咽癌侵犯上段食道,下咽側后壁及食道上段缺損(9×5),用胸大肌肌皮瓣修復,咽瘺、1個月后治愈。

病種三:2例側顱底區癌,側顱底區缺損,胸鎖乳突肌肌皮瓣修復1例,斜方肌肌皮瓣修復,一期愈合。

病種四:2例上頜竇鱗癌皮膚潰瘍(4×4,4×3),上頜骨切除術,面部皮膚缺損(6×6,6×5),用游離皮片貼襯術腔胸鎖乳突肌肌皮瓣修復,一期愈合。

病種五:5例喉癌術后復發,放療后再次手術,頸前皮膚缺損(9×6,8×6,7×5,6×4,5×3),用胸大肌肌皮瓣修復,一期愈合。

病種六:1例頜下黑色素瘤(1.5×1.9),廣泛切除腫瘤,皮膚缺損(5×4),用斜方肌肌皮瓣修復,一期愈合。

病種七:2例喉癌全喉切除術后,淋巴轉移、皮膚潰爛(4×5、4×4),頸廓清皮膚缺損(7×7,6×6),用胸大肌肌皮瓣和斜方肌肌皮瓣各修復1例,一期愈合。

病種八:1例右上唇鱗狀上皮癌(3×4),切除腫瘤后缺損區(4.5×5),用胸鎖乳突肌肌皮瓣修復,一期愈合。

病種九:1例右上頜竇淋巴上皮癌,上頜骨次全切缺損(5×4),用胸鎖乳突肌肌皮瓣修復,整復失敗。

病種十:3例下咽癌放療后復發,頸前部缺損(8×7,8×6,7×7),肌大肌肌皮瓣修復,2例一期愈合,1例咽瘺1個月后治愈。

2 討論

轉移知名血管帶蒂的肌皮瓣提供了豐富的血運,肌皮瓣所攜帶的肌肉可充填大的組織缺損,手術可一期完成,組織愈合快,成活率高,取材方便,抗感染力強,可選用率高,應用廣泛,創傷小,由于不需吻合血管手術操作簡單,手術時間短,安全可靠。正由于這些突出優點,現仍廣泛應用于頭頸部腫瘤切除術后的創面修復和器官功能重建。因受病變的不同,重建方法的不同、術者習慣的不同等因素影響,很難進行比較。但評價各種方法的優劣可按照3個標準[1]。(1)重建技術不應受病變切除的限制。(2)住院時間短,一期重建為佳。(3)重建技術的死亡率和并發癥發生率較低。現就這3種肌皮瓣特點分述如下。

胸鎖乳突肌肌皮瓣,不論以乳突端或胸骨鎖骨端為蒂轉移,肌皮瓣均有一對以上的動靜脈,乳突端供皮面積小,不適合較大皮膚缺損修復,鎖骨端供皮區相對較大,可滿足較大缺損區的修復,修復面頸部或口內用肌皮瓣應以上方為主,但術中還應根據情況采取不同的切取方法。另外同側做過頸廓清術的和術前頸部做過放療的不能用此肌皮瓣。在制作此皮瓣時注意保留完好的肌鞘及進入肌肉的血管,以免影響肌皮瓣的存活能力。

斜方肌肌皮瓣,此肌皮瓣血供豐富,供皮區面積大,可以一期提供肌、骨、皮膚的復合皮瓣,而且整復頭頸部時,取材方便,適合于頭頸部任何部位腫瘤切除后的重建,也適用于已做過頸廓清術的和大劑量放療后出現頸部皮膚壞死的,用其肌肉保護頸面部血管神經,皮膚修復其缺損區。斜方肌可制作出3種獨立的肌皮瓣。(1)斜方肌上皮瓣。(2)斜方肌外側島狀皮瓣。(3)斜方肌下皮瓣。

胸大肌肌皮瓣:1979年Arigan[2]首次報道利用的胸大肌肌皮瓣一期修復頭顱腫瘤切除術中缺損,該機皮瓣在頭頸外科應用非常廣泛,現已成為最常用的修復手段之一。但高位缺損修復時張力太大,血管受壓,為了克服缺點,國內外學者提出了各種改良方案[3～5]。毛馳等報道胸大肌改良設計,將胸大肌皮瓣改為單血管蒂的島狀皮瓣,胸部保留大部分胸大肌結構,肌皮瓣蒂短,血供豐富。供區面積大,切取容易,旋轉弧度大,可一期修復下咽,頸食管、口腔、頜面部、頭頸部等大面積的缺損。胸大肌肌皮瓣對女性患者可致乳房畸形。女性慎用。

斜方肌肌皮瓣在頭頸部整復中可設計出3種皮瓣,應用廣泛適合頭頸部任何部位的修復,其蒂長,可修復上面部及顱底的創面和女性患者則較佳。頭頸部惡性腫瘤切除術后,巨大術腔修復方法不一,但如何做到取材合理,一期成功,通過臨床實踐,體會如下:(1)保護血供;(2)減少感染;(3)鄰近取材;(4)以需定供;(5)選非照射區。

[1]王天鐸.喉斜手術學[M].北京:人民衛生出版社會,2000:446～452.

[2]Ariyan S. The pecloralis myocutaneous flsp.A versatile flap for reconstruction in the head and neck[J]. Plasl Reconstr Surg,1979,63:73～81.

[3]毛馳,俞光巖,彭歆,等.改良的胸大肌皮瓣制備技術及其臨床應用[J].現在口腔醫學雜志,2003,17:227～229.

[4]Hatoro M,Sh:ba A,Kuwahara M,et al.An analys-is of 26“extended”[J].pectoralis Ann Plast Surg,1998,41:451.

[5]Palmer JH,Batchelor AG. The functional pector-alis major musculocutaneous island flap in head and neck reconstruction[J].plast Reconslr Surg,1990,85:363～367.