ERCP在檢查治療膽道疾病中的應用

吳軍

(黑龍江省雞西市礦業集團總醫院 黑龍江雞西 158000)

內鏡下逆行胰膽管造影術(ERCP) 是繼消化道內鏡技術的進步發展起來的一種胰膽系統直接造影的研究方法,經過30余年的發展對提高膽胰疾病的診治水平發揮了重要作用。凡膽胰疾病及疑有膽胰疾病均屬ERCP適應證。一般多在B型超聲檢查之后,根據提示的病變確定檢查的指征和重點。如疑有膽道系統結石、腫瘤、梗阻性黃疸、炎癥性狹窄、慢性胰腺炎、胰腺癌以及壺腹區病變等均適于ERCP檢查。

1 內鏡下逆行胰膽管造影術檢查前準備

有條件者先作胃腸造影了解患者解剖特點,有否不適合此項檢查的上消化道畸形、狹窄及術后改道等;向患者解釋檢查的目的、意義和方法,使之消除顧慮、主動配合;閱讀ERCP檢查清單,簡要詢問病史,作必要體檢,了解檢查的指征,有否危險性和禁忌證,檢查前禁食、禁水8h,術前作碘過敏試驗,術前肌注阿托品0.5mg、地西泮5mg,估計手術難度大、時間長者亦可建立靜脈通道,靜脈給與上述藥物;咽部麻醉方法與胃鏡儉查術相同;檢查十二指腸鏡及配件,如胃鏡檢查術前準備;并準備好造影導管、造影劑,槍查X線機的性能。

2 內鏡下逆行胰膽管造影術操作要點

患者體位同胃鏡檢查;亦可采取半俯臥位,以利插管。緩慢輕柔地將十二指腸鏡通過咽部插入胃腔。吸除胃液,以減少誤吸,注氣膨脹胃腔,推進內鏡,在幽門口處于視野中心,而即將消失(稱日落征)時輕輕插入十二指腸球部。向上向右旋轉角度鈕,右旋鏡身,輕輕回拉內鏡,可使內鏡進入十二指腸降部。囑患者俯臥,保持內鏡在中線位置,尋找乳頭,并使鏡面正對和接近乳頭。將消毒導管內充滿造影劑插入十二指腸導管入口,露出尖端,通過旋轉鏡身和調整導管拾舉鈕,使其尖端靠近乳頭開口,然后進行插管。乳頭抽管是造影成功的關鍵。導管插入成功后,在熒光屏監視下緩慢注入30%左右泛形葡胺,并密切觀察膽道、胰管充盈情況,疑有結石或擴張者選用稀釋的造影劑更好。酌情進行膽管、胰管選擇性遣影攝片,注意不同體位顯像,包括拔除內鏡后照片,以便充分顯示可疑的病變。

3 臨床應用

3.1 內鏡下逆行胰膽管造影術診治膽管與膽囊結石

膽管造影可見結石部位有充盈缺損、邊緣光滑、局部膽管有擴張現象。還可顯示結石的數量、分布和膽管狹窄。直立位有利于顯示膽管下端及膽囊影像。肝內膽管結石分布情況多變,常合并肝內外的膽管狹窄,多數病例由于術前肝內結石的分布情況及有無合并膽道梗阻等不明確,導致術后結石殘留率較高。B超檢查雖然可以作為肝內膽管結石診斷的首選手段,但無法了解肝內膽管有無梗阻以及肝內膽管結石的分布情況。ERCP能直接進行膽管造影而獲得高質量的膽道系統造影圖像,對了解肝內膽管結石的分布情況,有無合并膽道狹窄,以及取石治療均有重要的臨床意義。B超及CT對膽總管結石有良好的診斷價值,但容易受操作技師技術及腸道積氣的影響,ERCP能明確診斷結石,而且能了解結石的大小、數量及分布情況。熟練的造影技術是取石的首要條件,恰當的EST是取出和排出結石的基礎,EST切開的位置和長度尤為重要,研究認為適當大切開具有較多的優點[1]：(1)有利于膽汁的引流和結石的排出。(2)有利于胰液的引流,降低胰管的壓力,減少胰腺炎的發生。(3)減少取石器械對乳頭括約肌切緣的損傷。(4)由于引流通暢可有效地預防結石的復發和膽道感染的發生。取凈結石是治療的首要目的,取石網籃和氣囊的聯合應用提高了取石的成功率,當用網籃取石后仍殘留細小結石時,可采用氣囊清理膽道,當結石巨大無法通過切開后的乳頭括約肌時,還可聯合使用碎石網籃或子母鏡下液電碎石等方法將結石取出,從而使絕大多數肝外膽管結石的患者得以治愈。

3.2 內鏡下逆行胰膽管造影術診治胰腺疾病

3.2.1 胰腺癌 胰腺造影顯示主胰管孤立的不規則狹窄、僵硬伴狹窄前擴張;主胰管阻塞、截斷、移位;腫瘤附近側支改變,如囊樣破壞、胰管阻塞或移位等。ERCP診斷胰腺癌陽性率高達95%,是目前使用的主要方法[2]。

3.2.2 慢性胰腺炎 可顯示胰管的形態學改變,如主胰管及其分支粗細不均、狹窄、擴張,有時呈申珠狀,亦可見到結石。單獨主胰管梗阻難與胰腺癌區別。

3.2.3 胰腺囊腫 以假性硯腫居多,若與主腆管不相通則ERCP正常。有時胰腺瘤亦可表現為癌性囊腫,呈彌漫性不規則的囊腔。不要誤認為假性囊腫。

3.2.4 壺腹周圍腫瘤 乳頭檢查可因腫塊阻塞而失敗,若有顯影,有時可見到粘膜完好的梗阻,提示癌腫沿膽管系統浸潤。十二指腸鏡下乳頭的改變及粘膜活檢或細胞學檢查可協助診斷。

內鏡下逆行胰膽管造影術的主要特點是檢查中可根據病變性質和病情,插入各種輔助器械,如引流導管、乳頭切開刀、取石網籃等進行各項有關的治療,從而開辟了治療內鏡或微創外科治療的新領域。

[1]孫振興.ERCP和EST在LC術前術后的應用價值[J].肝膽胰外科雜志,2003,14(2):80～81.

[2]朱云清.內鏡下逆行胰膽管造影術在膽囊術后綜合征的病因診斷和治療中的作用[J].華人消化雜志,1998,6(7):307～308.