胸腔鏡內臟神經切斷術的臨床應用體會

陳艾江 王華 張明明 尚金伏 王雁冰 張躍升

(河北省保定市第二中心醫院普胸外科 河北保定 071000)

在臨床上進展期胰腺癌、膽管癌和一些上腹部腹膜后腫瘤,常可引起難以控制的腹部疼痛。其中30%的患者又有難以忍受的劇烈疼痛[1]。胸腔鏡交感內臟神經切斷術是一種療效確切的止痛方法,已被國外學者所證實［2］,但國內報道較少,在臨床上亦尚未廣泛的應用。我們于2004年2月至2008年9月間對收治的7例上腹部癌癥均進行胸腔鏡內臟神經切除術治療,治療效果確切,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組7例,其中男4例,女3例,年齡46～72歲,平均54.6歲。7例癌性腹痛患者中4例為胰腺癌患者,3例為膽管癌患者。本組7例患者術前多伴有梗阻性黃疸,腸道不全梗阻,食欲下降和明顯消瘦的臨床表現,患者疼痛多為持續性,并進行性加重。本組所有患者均經常服用止痛藥物。

1.2 手術方法(左側)

全身麻醉,雙腔管氣管內插管,健側單肺通氣,患者取右側臥位,上身抬高20°,監視器置于患者背側,術者站在患者的前方。作3個1.5～2.5cm套管切口,其中觀察孔位于腋前線第5肋間,操作孔分別位于腋中線第4和7肋間。置入胸腔鏡、電鉤,囑麻醉師單側通氣,將塌陷的肺組織撥向下方,在降主動脈旁2cm,找到交感神經鏈和內臟大小神經。首先以電鉤切開內臟大小神經表面胸膜,每支神經分支均施以鈦夾夾閉后切斷,斷端電刀充分燒灼處理,創面以電刀灼燒防止神經再生。同時嚴密止血。手術結束后先縫合操作切口,在胸腔鏡直視下鼓肺,待肺膨脹良好后迅速拔出套管,縫合切口。術畢如檢查無出血則可不留置胸腔引流管。若術后患者仍有明顯腹部疼痛可用同法處理對側內臟大小神經。

2 結果

患者疼痛的評分以采用國際公認的VAS分級法:即用0～10的數字代表不同程度的疼痛,0為無疼,10為劇烈疼痛。手術前患者疼痛平均為9.5分,術后平均為1.3分,差異有極顯著意義(P＜0.01)?；颊咝g后第1天即感覺疼痛明顯緩解或消失,住院期間全部無需止痛藥物,生活質量明顯改善,而且隨訪至今無疼痛復發的表現。本組患者全部得到隨訪,6例患者分別于術后6個月內死亡,死亡前均無腫瘤引起的疼痛表現。本組患者最長的存活時間已經達12個月,雖然疾病逐漸惡化,但已無疼痛困擾。

3 討論

上腹部器官的神經支配主要源于腹腔神經叢。該叢主要由內臟大小神經、腰交感干的上半神經節、迷走神經和膈神經的分支參與組成。內臟大神經主要由T5～T9胸交感神經節發出的前纖維向下匯成一干,沿椎體表面下穿膈肌腳旁,主要終于腹腔神經節。內臟小神經由T10～T11胸交感神經節發出的前纖維向下匯成一干終于主動脈腎節。內臟大小神經行程相當恒定,僅位于胸膜下。研究證實［2,4］胰腺、肝膽及結腸左曲以上胃腸源性疼痛主要是通過內臟大小神經傳導。因此,阻斷內臟大、小神經,能有效的阻斷痛覺傳導。從而起到緩解疼痛和減輕痛苦的效果。用開胸或開腹的方法行內臟神經封閉或切斷術由于手術創傷大,病人多不能耐受。癌痛的三階梯療法效果不錯,但多數患者止痛效果差或產生耐藥性,且有呼吸抑制等較嚴重的副作用;介入治療的疼痛緩解率雖較高,但其費用高;國外文獻報導［4］胸腔鏡下內臟大小神經切斷手術的有效率為85.7%～100%,最長隨訪36個月［4］仍有效,且其并發癥少。本組7例均有效,有效率為100%,無任何并發癥,與文獻相符。綜上所述,胸腔鏡下內臟大小神經切斷手術創傷小、安全、有效,對于肝膽胰等上腹部器官引起的頑固性劇烈疼痛治療效果確切,是一種較理想的止痛治療方法,值得推廣。

[1]Kusano T. Thorascopic thoracic splanchnicectomy for chronic pancreatitis with intractable abdominal pain[J].Surg-Laparosc-Endosc,1997(3).

[2]Moodley’J,Singh B,Shaik AS,et al.Thoracoscopic splanchnicectomy:pilot evaluation of a simple for chronic pancreatic pain control[J].World J Surg,1999,23:688～692.

[3]James WM, Frederick CJ, Deb Pearson RN, et al. Thoracoscopic splanchnicectomy for chronic pancreatitis pain[J].Surgery,1996,120:603～610.

[4]Noppen M,Meysman M, D’Hases J, et al. Thoracoscopic splan chnicolysis for the relief of chronic Pancreatitis pain[J].Chest,1998,113(2):528～531.