高位復雜性肛瘺手術大出血后的護理

謝 超

重慶市中醫院(重慶400021)

高位復雜性肛瘺是指內口位置高，主、支管道縱橫交錯，彎曲通連，圍繞肛門半周或全周;還可重疊幾層，呈潛行蜂窩狀管道。高位復雜性肛瘺是肛腸外科臨床較難處理的疾病之一，因錯綜復雜，致使手術治療存在許多問題。加之診治指南缺乏循證醫學依據，術者很難據此選擇最佳的手術方法，制訂個體化治療方案。近年轉診到我科的患者每年約10人次，大多比較難處理，故我科專門成立了應急的醫療和護理小組，同時制定了手術患者大出血的應急預案。現將護理體會作總結如下。

1 臨床資料

高位復雜性肛瘺患者:男性，36歲，農民，病程1年。在某醫院手術中出現出血不止，轉入我科。接診后立即建立靜脈通道，給于心電監護，顯示生命體征較平穩、神志清楚、呼吸正常、腸鳴音正常、無腹脹腹痛的現象。同時通知搶救小組的醫生，因出血部位太高，用普通肛鏡檢查無法看到出血點，最后采用纖維結腸鏡，在鏡下尋找到出血點，通過電凝止血，同時用美藍做染色標識后，由醫師采用高位掛線低位切開縫合的方案將手術完成。余系統回顧未見重大疾病史。術后住院30d后痊愈出院。

2 術后護理

2.1 及時給于心理護理在臨床護理工作中，應充分遵循中醫的辨證論治原則護理不同的患者。患者因缺乏專科方面的護理知識、心理護理、健康指導及術后的護理對其而言尤為重要。患者會對傷口出血和疼痛感到焦慮，擔心傷口疼痛和再次出血，長時間處于一個臥位姿勢和不敢坐浴;擔心排便會使傷口疼痛和出血而進食太少或不進食，擔心傷口感染不敢洗澡和坐浴等諸多問題。此時護士應熱忱給予健康指導，耐心給予適當的解釋和疏導，消除患者心理擔憂。在護理工作中多關心、體貼、安慰患者，使其有戰勝疾病的信心和安全感，從而信任護士，有利于積極配合醫療和護理工作。

2.2 觀察傷口有無出血是護理工作的重點術后4h內每隔30min應仔細查看患者創面敷料有無滲血，術后48h應定時監測患者生命體征的變化，如發現患者有新鮮血液滲出或從肛管流出，說明有活動性出血;如患者出現面色蒼白，大汗淋漓，口渴，心悸，心率增快，血壓下降或腹痛，肛門下墜并伴有強烈便意等癥狀，應及時檢查傷口，了解傷口出血是否流入腸腔及出血積聚情況，確定出血性質后報告醫師進行傷口探查處理。

2.3 解決好疼痛的護理患者的傷口不但創面大而深，同時還因肛門周圍皮膚神經末梢豐富，術后麻醉藥物作用消失出現疼痛。應遵醫囑及時給予止痛劑，同時還鼓勵患者，協助協助患者取舒適臥位，轉移患者注意力(看電視、聊天)等。

2.4 解除尿潴留由于麻醉后及傷口疼痛而引起膀胱括約肌痙攣而導致患者排尿困難，當患者出現排尿困難時護士首先應解除患者心理壓力，使患者精神輕松，體位舒適，喝熱飲料，聽流水聲，用溫水沖洗會陰，采用針刺中極、曲池、三陰交，輕輕按摩下腹部膀胱膨隆處，也可給予熱敷，適當放松肛周加壓敷料等方法誘導、促進、協助排尿。多數患者能恢復排尿，必要時肌注新斯的明0.5～1.0mg，若仍未解除尿潴留，則遵醫囑給予導尿處理。

2.5 認真按時換藥堅持每天換藥能促進傷口的愈合，這也是復雜性肛瘺患者的護理重點內容。患者因創面較深較大，術后10h內滲出液較多，一般為血性漿液，往往透過敷料，此時應向患者說明情況，解除顧慮，并及時更換敷料。最好在48h后取出傷口內的凡士林紗布，同時檢查傷口情況。通過換藥，可以達到以下作用:(1)去除手術創面的分泌物和糞便，保持創面清潔，防止污染進而引起感染;(2)換藥時置入傷口的藥物紗條不僅可以通暢引流，還可起到保護創面的作用;(3)換藥時可以使用一些促進創面生長藥物如生肌玉紅膏之類的中藥膏劑，祛除腐肉，以促進傷口愈合等;(4)有利于發現并處理不健康的肉芽組織，促進傷口愈合;(5)通過紗條的填充，可確保傷口愈合從基底開始，避免橋形愈合。

換藥時應保持傷口引流通暢，藥紗條放到傷口深處，即傷口底部，覆蓋好肉芽組織，使其由深部向外生長，但不宜填塞太緊，以免妨礙愈合。避免外部傷口粘連，早期愈合，而形成新的瘺管。對外部生長較快的肉芽要用無菌剪刀修剪，對已提前愈合的外部組織要提早切除，擴大外部引流口，使引流通暢。患者每次排便后可用溫鹽水坐浴10～15min后換藥。

2.6 正確飲食指導高位復雜性肛瘺的患者因創面大而深，故手術當天及術后前2d宜進半流質少渣飲食，術后第3天可進普食，指導患者在飲食中多吃富含蛋白質類(雞蛋、烏魚、鱔魚、鴿子)、清淡含豐富維生素的食物(綠豆、蘿卜、西紅柿);多吃新鮮蔬菜、水果;忌煙酒及辛辣油炸食品。有的患者由于害怕大便時傷口疼痛而數日不進食物，以致出現低血糖反應。護士應理解患者的心情，說明進食的重要性，鼓勵患者進食，以利于傷口恢復。

2.7 幫助患者度過大便關應鼓勵患者多吃蔬菜水果、多飲水，使他們心情輕松，養成定時大便的習慣。必要時給予緩瀉劑。此外，護士還應指導患者便后及時清洗傷口，應注意操作輕巧，分散患者的注意力，盡量減輕換藥時傷口疼痛。囑患者手術后24h以后排便，保持大便通暢，養成定時排便習慣，每日1次，對大便干結或因傷口疼痛不敢排便者，忌久蹲及用力排便，應及時用開塞露或肥皂水灌腸，可適當口服麻仁膠囊、車前番瀉顆粒等緩瀉藥。疼痛、出血。經過耐心解釋，說明適當的活動不會影響傷口，更換正確的睡姿后感到較舒適。

3 出院指導

指導患者按時復診換藥，出院1周內換藥每天1次，1周后隔天換藥，直至創面愈合，多進通腸潤便食物，堅持做提肛鍛煉，促進局部血液循環，以防止肛門疾病的發生。

為了防止肛瘺術后的復發問題，專家提醒以下幾個方面的衛生宣教應加以注意:(1)建立正常的膳食習慣，因肛瘺的發生與濕熱有關，對于油膩飲食，可以內生濕熱，所以不宜多吃。(2)應多吃清淡含豐富維生素的食物，如綠豆、蘿卜、西紅柿、冬瓜等新鮮蔬菜;香蕉、梨、西瓜、草莓等水果。(3)對經久不愈的肛瘺多為虛證，飲食上多吃含蛋白質類食品，如瘦肉、雞肉、兔肉、牛肉、香菇、蘑菇等。(4)及時治療肛竇炎、肛乳頭炎，以免發生肛管直腸周圍膿腫及肛瘺。(5)肛門灼熱不適、肛門下墜者，要及時查清原因，及時治療。(6)防治便秘和腹瀉，對預防肛管直腸周圍膿腫有重要意義，因為大便干結容易擦傷肛竇，再加上細菌侵入而感染。腹瀉患者多半有直腸炎和肛竇炎的存在，可使炎癥進一步發展。(7)積極治療，不積極治療可能會引起肛管直腸周圍膿腫的全身性性病，如潰瘍性結腸炎、克隆氏病等。(8)養成良好的排便習慣，每日排便后坐浴保持肛門清潔，對預防感染有積極作用。(9)肛瘺形成后應及時治療，避免單純性肛瘺向復雜性肛瘺發展造成的嚴重的身心傷害和經濟損失。

［1］張東銘，王玉成.盆底與肛門病學，貴陽:貴州科學技術出版社2001:454.

［2］張再良.肛腸病患者術后護理［M］.中華醫學研究雜志，2008，8(4):325-326.