肺間質纖維化急性發作期的中醫辨治

唐玲華 王 冰

中國中醫科學院西苑醫院（北京 100091）

肺間質纖維化(簡稱肺纖維化）歸屬于“肺痹”、“肺痿”、“咳嗽”、“喘證”和“肺脹”等范疇。近年來中醫對肺纖維化的病因病機、分型辨治、治療用藥的臨床和實驗研究日益增多，對亞急性期或慢性期[1]的研究較為深入，但對肺纖維化的早期(急性期）和亞急性期，或慢性期中的急性加重期患者的研究較少，而且其辨證和治療方法雷同于其他肺系疾病急發期。如果能早期診斷肺間質纖維化疾病和早期應用中醫藥有效干預此病的急性期或急性加重期，有可能大大改善肺間質纖維化疾病的預后并降低死亡率。

1 關于肺纖維化急性發作期內因的認識

關于“肺痹”病名的描述最早見于《素問·五臟生成篇》“喘而虛，名曰肺痹，寒熱，得之醉而使內也”?！端貑枴に臅r刺逆從論》曰“少陰有余病皮痹隱疹，不足病肺痹”。因此《內經》所論肺痹主要是由足少陰腎氣不足，風寒濕邪入舍于肺而成，并提示肺痹預后不良。

后世醫家在《內經》基礎上，對肺痹的病因病機做了進一步的論述。如《辨證錄》曰“肺痹之成于氣虛盡人而不知也”，“肺氣受傷而風寒濕之邪遂填塞肺竅而成痹矣”。綜上所述，肺痹的成因與肺腎虧虛，反復感邪，外邪痹肺有關，這與近來許多醫家觀點一致[2]。同時，肺痹并非一般的外感咳喘，亦與哮喘、支飲、肺脹等以咳喘為主癥的其他肺病不同，雖然肺痹亦可能與上述病證出現類似癥狀，但在病因病機、發展預后等方面都有其自身規律。

2 關于肺纖維化急性發作期外因的認識

肺痹的成因除了肺腎虧虛的內因外，還與反復感受外邪或夾外毒有關。外感六淫之邪為誘因，或通過感受外毒直接損傷于肺。根據對肺間質疾病的致病因素研究，認為外毒有病毒、菌毒、蟲毒、氣毒、煙毒、粉毒、藥毒和放射毒等[1]。由于肺腎虧損，外邪或夾外毒襲表，邪勝正弱，正不勝邪，或本病失治誤治，外邪毒由表入里，痹阻于肺臟，導致肺臟功能失調，肺失宣肅，津液輸布失常，內生痰濁，氣機瘀滯。因患者體質有陰陽偏勝不同，故有偏陽虛之體、偏陰虛之體和(或）痰濕之體等，感受外邪或毒邪的種類和性質不同，會產生不同病性的病理產物痹阻于肺絡之證型 (有風痰，或寒痰，或熱痰，或濕痰，或燥痰，或其夾雜證），從而使肺臟的氣機運行和血液運行障礙加重，導致痰瘀互結阻滯肺之絡脈，進一步損耗肺氣，本病的早期或急性期稍有肺絡痹阻，之后患者肺臟會不斷遭遇外邪或外毒攻擊，外邪毒痹肺，加之病理產物痰瘀阻肺，使肺絡肺氣痹阻加重，肺逐漸喪失其生理功能而導致疾病持續加重惡化，甚至死亡。其他方面，七情所傷、勞欲過度可能為本病的發病誘因。

3 肺纖維化急性發作期的中醫辨治

3.1 和法祛外邪 肺纖維化急性發作期的發病內因和發病外因及其預后有別于其他呼吸系疾病急發期。后者為外邪襲表，外邪閉郁衛氣采用普通辛涼或辛溫解表劑祛邪法有效；前者為外邪或夾外毒襲表，因肺腎虧虛，或邪氣或邪毒太甚，正不勝邪，外邪、外毒由表入里，痹阻于肺臟。因此在本病的早期(急性期）即出現明顯的虛實夾雜證。兩者治療均需祛邪，但方法有所不同。肺纖維化急性發作期(邪氣在表里間）用普通辛涼或辛溫解表劑祛邪無明顯療效，需采用和法祛邪，發揮少陽樞機功能，使其運轉表里，使表里之氣和達通利，內外邪氣隨之而解。因此可用小柴胡湯加味治療肺纖維化急性發作期和早期。這是作者根據多年臨床實踐總結的經驗，已得到其他學者的驗證[3，4]。

3.2 祛除肺臟病理產物 為了盡可能恢復肺臟的生理功能，除了逐邪外出，還需注意因外邪痹肺，肺失清肅所產生的病理產物 (風痰或寒痰、熱痰、濕痰、燥痰等）痹阻于肺絡，導致肺氣上逆咳喘等病證。若風痰痹阻于肺，采用祛風消痰法，可合用金沸草散方(藥用金沸草、前胡、荊芥、細辛、制半夏、茯苓、甘草、生姜、大棗）加減。若寒痰痹阻于肺，可合用小青龍湯加減。若熱痰痹阻于肺，可合用麻杏石甘湯加減。若濕痰痹阻肺，可合用二陳湯、三子養親湯加減。若燥痰痹阻于肺，可合用清燥救肺湯加減治療。

3.3 益氣活血法貫穿始終 古人治療肺痹主要采用益氣活血藥如人參、白術、甘草、半夏、陳皮，茯苓、當歸、川芎、郁金等[5]。肺痹的病因病機為肺腎虧虛，外邪或外毒襲表，正不勝邪，外邪毒入里痹肺，內生痰濁，痰阻氣機，不能助心行血，導致血行瘀滯。久病子病及母，導致脾氣虛弱，形成肺脾腎三臟虧虛，故在本病整個治療過程，均需采用攻補兼施。急性發作期和亞急性期宜采用補益肺脾之氣，慢性期宜采用補益脾腎為主，兼顧化痰行氣活血治療。早期或急性期使用補氣活血藥，藥味宜少；中晚期或慢性期使用補氣活血藥，藥味宜多。

3.4 毒性藥物的擇時擇機使用 有學者認為，以毒攻毒的治病機制為“邪毒攻臟，以毒藥追之解之，邪毒深結，以毒藥攻之破之；毒滯經隧，以毒藥開之通之”[6]。因此肺纖維化急性發作期，若毒邪痹肺，病情進展迅速者，當治以毒攻毒，可加用全蝎、蜈蚣、土鱉蟲藥物等。但注意與補氣藥同用，防止其耗傷正氣。若熱毒痹肺，尚需加清熱解毒藥以毒解毒，如白花蛇舌草、金銀花、穿心蓮和半枝蓮等。若濕毒痹肺，大便干者，可加瀉肺利水，通利二便之排毒藥，如葶藶子、大棗、土茯苓、大黃和芒硝等。但毒性藥的使用，需注意嚴格掌握適應證，中病即止，不可過用或濫用。

4 病案舉例

李某，女性。2009年4月20日初診，因發熱伴咳嗽氣短2周入院，曾在某醫院住院2周，診斷為間質性肺炎，經各種抗生素(青霉素、頭孢菌素及左氧氟沙星）及雙黃連粉針靜滴，除發熱咳嗽癥狀略有減輕，胸悶氣短癥狀及復查胸片均無改善，仍間斷發熱，而轉至我院門診中醫治療。就診時患者間斷發熱已1個月，惡寒不明顯，咳嗽，咯少量白痰，胸悶氣短，動則尤甚，疲乏無力，食納一般，出汗偏多，大便偏黃軟，每日1～2次，少氣懶言；舌淡，苔薄，脈細弱，舌下脈絡略有瘀滯。辨為氣虛血瘀型，治以益氣活血法為主，方用補中益氣湯加活血化瘀及清熱解毒藥物治療1周無效。后考慮患者正氣虛弱，1個月前曾有外感史。此時患者舌質淡稍紅，口干咽干，心煩，略白黏痰，仍低熱不惡寒，胸悶氣短，舌下脈絡瘀滯。辨以外邪痹肺、熱痰夾瘀型，予小柴胡湯合麻杏石甘湯加減：柴胡15g，黃芩10g，半夏10g，黨參15g，生姜6g，大棗5枚，炙甘草6g，炙麻黃9g，杏仁 10g，生石膏 18g，丹參 30g，絡石藤 30g，當歸 10g，金銀花20g，板藍根20g。1周后發熱有減輕，2周后發熱退，胸悶氣短有減輕，復查胸片仍無改善，3周后胸悶氣短消失。但患者仍感乏力，脈仍細弱，故在此基礎上加生黃芪30g，白術15g，防風10g，陳皮10g。堅持治療40d后未再發熱，胸悶、咳嗽、氣短消失，脈較前有力，復查胸片，間質性炎癥已吸收大半。繼續以益氣活血，清熱解毒法治療而收效。

肺間質疾病若進展到肺纖維化階段，無論中西醫治療均無明顯療效，且死亡率高。因此此病若早期發現，早期和急性發作期便予中醫中藥有效干預治療，對本病預后影響深遠。

[1]侯顯明，于潤江.間質性肺病學[M].北京：人民衛生出版社,2003：114～136.

[2]姜良鐸，張曉梅，肖培新.特發性肺間質纖維化的病因病機探討[J].中華中醫藥雜志,2008,23(11）：934～936.

[3]黃煌.泛細支氣管炎案1則[J].上海中醫藥雜志,2008,42(2）：18 ～ 19.

[4]劉新亞，陳瑞春，熊曼琪.國外小柴胡湯研究進展[J].江西中醫藥,2003,34(2）：39 ～41.

[5]王玉光，周平安，劉清泉.肺痹證治新詮[J].中國中醫基礎醫學雜志,2002,8(7）6～7.

[6]秦林.論以毒攻毒[J].山東中醫學院學報，1991，15(2）：2～6.