“氣化則濕化”對濕溫病治療的啟示

穆愛林 劉 蓓

北京市宣武區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（北京 100050）

《素問·靈蘭秘典論》謂“三焦者，決瀆之官，水道出焉”；《難經(jīng)·六十六難》云“三焦者，元氣之別使也，主運行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑”?？梢姡瑲獾纳党鋈耄蛞旱妮敳寂判苟加匈囉谌沟耐〞场駷殛幮?重著黏膩,蘊蒸不化,膠著難解,常彌漫于三焦，阻滯氣機，導(dǎo)致水液運行障礙，則諸病生焉。

吳鞠通在《溫病條辨》中提到“蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也”。由于濕與三焦氣化功能關(guān)系密切，故認(rèn)為宣暢三焦氣機，通陽化氣以祛濕是治療濕溫病的一個重要準(zhǔn)則。綜觀《溫病條辨》，處處體現(xiàn)著這一理論思想，為臨床治療濕溫病起著重要的指導(dǎo)作用。

1 宣肺達(dá)表，透熱化濕

上焦?jié)駸嶙C候，為濕溫病初起階段。濕熱邪氣主要侵襲于肺，肺受邪則郁閉，其氣化不利，濕邪留滯，致使肺的宣發(fā)肅降功能障礙，而出現(xiàn)衛(wèi)外功能失常和水液代謝障礙的病變。故濕溫初起應(yīng)治以宣肺化氣、祛濕開郁為先。正如徐靈胎所云“治濕不用燥熱之品，皆以芳香宣化淡滲之藥，疏肺氣而利膀胱以為良法”。

《溫病條辨》謂“凡通宣三焦之方,皆扼重上焦,以上焦為病之始,且為氣化之先”。擬用三仁湯,以透解肺衛(wèi)郁閉之濕邪。方中杏仁開通肺氣；白蔻仁配厚樸辛開苦降，燥濕行氣開郁；滑石、通草、竹葉淡滲利濕清熱，竹葉又兼輕清宣透，達(dá)熱出表。諸藥配伍，共奏宣化濕熱之功。又如《溫病條辨》中以清絡(luò)飲加杏仁薏仁滑石方治療暑瘵，方中鮮銀花、鮮荷葉、鮮扁豆花、鮮竹葉皆輕清芳香之品，可清透肺中熱邪，并具化濕之功,加杏仁以利肺氣，薏苡仁、滑石性涼而淡滲，可泄在里之濕。諸藥合用，使肺氣通利，則濕熱得解也。后世醫(yī)家臨床多遵循此法，每獲良效。

病例：李某，男性，50歲。主因“發(fā)熱、咳嗽2d”于2008年7月15日來診。夏季暑熱、濕邪交阻，加之患者起居不慎，感邪致病。癥見發(fā)熱，頭暈，周身酸痛，偶有咳嗽，咯少量白痰，乏力，小便偏少。查體：體溫38℃，精神弱，咽部充血，扁桃體無腫大，心肺（－）。舌紅苔白膩，脈象濡滑略數(shù)。實驗室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞10.4×109/L,余無異常；尿常規(guī)、肝腎功能、胸片均未見異常。西醫(yī)診斷為上呼吸道感染。中醫(yī)證屬濕溫證，濕阻上焦。處方：鮮佩蘭12g（后下），鮮藿香12g（后下）,厚樸 9g，半夏 12g，陳皮 9g，杏仁 12g，黃連 6g，六一散15g（包煎）。1劑藥后遍體出汗，身熱漸退，頭暈緩解，周身酸痛亦減輕，再服2劑，上述癥狀明顯緩解，未再發(fā)熱。

本病是暑熱外迫，濕阻上焦，氣機不暢所致，治當(dāng)芳香宣化，辛開苦泄。方中佩蘭、藿香辛香宣透，芳化濕濁；陳皮、厚樸理氣行滯；半夏苦溫燥濕；杏仁宣通肺氣；黃連苦寒清熱燥濕；六一散解表祛暑，清熱利濕。服藥后遍體汗出，乃為肺氣宣通，腠理疏泄，布濕于外之兆。正如柳寶詒所云“治濕熱兩感之病，必先通利氣機，俾氣水兩暢，則濕從水化，熱從氣化，庶幾濕熱無所凝結(jié)”。

2 脾升胃降，濕從內(nèi)化

脾胃為氣化升降之樞紐,升清降濁。而水濕之邪常常阻礙脾胃的運化功能，使水液代謝障礙，所以濕熱病常見以脾胃為中心，彌漫全身的病變。由于濕熱困阻中焦，使氣機不利，脾胃呆滯，升降失司，故治療濕阻中焦重在運脾氣，宜苦辛之藥為主，佐以理氣行滯、健脾消導(dǎo)之品，辛開苦降，醒脾暢運，使氣機暢達(dá)，水濕自從內(nèi)化。

《溫病條辨》云“治中焦如衡，非平不安”。故治用一、二、三加減正氣散，三方皆為治療中焦?jié)裰赜跓嶂畡?，均含藿香梗、厚樸、陳皮、茯苓皮，共奏燥濕、利濕、行氣之功。而三方功用又有差別，一加減正氣散主要是治療濕邪兼夾食滯、郁阻中焦之證，故方中加用杏仁、大腹皮理氣；神曲、麥芽消積；茵陳解郁。二加減正氣散則是治療濕邪郁阻表里之候，故又加木防己、大豆卷，以祛肌膚經(jīng)絡(luò)之濕邪；加通草、薏苡仁，以加強健脾利濕之力。三加減正氣散則重在治療濕郁中焦，蘊久化熱之候，故加用藿香葉輕宣達(dá)表，透熱外出；加杏仁宣通肺氣，加滑石清利濕熱，助濕下行而解。

病例：王某，女性，69歲，主因“發(fā)熱伴嘔吐1d”于2008年7月6日來診。患者近期進(jìn)食較多食物，偏于油膩。癥見發(fā)熱，嘔吐，胸脘滿悶，噯腐吞酸，腹瀉，大便黏滯不爽，小便可。查體：37.7℃，精神可，心肺（－），腹部軟，劍突下及臍周輕度壓痛，無反跳痛，舌紅苔黃膩，脈象弦滑。實驗室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞11.2×109/L,余無異常；尿常規(guī)、便常規(guī)未見異常。西醫(yī)診斷為急性胃腸炎。中醫(yī)辨證屬濕溫證，濕阻中、下焦，兼夾食滯。處方：藿香梗10g（后下），厚樸12g，陳皮12g，茯苓10g，杏仁 12g，大腹皮 12g，神曲12g，麥芽 12g，茵陳 6g，黃連9g。3劑，水煎分服。2008年7月9日復(fù)診，訴偶有噯腐吞酸，食欲不振，無發(fā)熱、胸脘滿悶、腹瀉等癥狀。予上方加山楂12g，薏苡仁12g，再服3劑而愈。

本方以一加減正氣散化裁，辛開苦降，消積化滯，佐以理氣之品，則氣機暢達(dá)，濕自然得化。

3 淡滲通陽，導(dǎo)邪外解

下焦?jié)駸嶂饕∽儾课辉诎螂缀痛?、小腸，表現(xiàn)以二便不利為主的證候?！端貑枴れ`蘭秘典論》云“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”?！稖夭l辨》中用茯苓皮湯來治療濕阻膀胱，小便不通之證，以茯苓皮、豬苓淡滲利濕，生薏苡仁、通草、淡竹葉清熱利濕，使熱從小便而解，并用大腹皮理氣燥濕而宣暢氣機，使陽氣宣暢，水道通調(diào)?？梢?，使膀胱氣化通暢，是治療濕阻下焦，小便不利之關(guān)鍵。

同樣，濕阻大腸所致大便不通者，其治療亦重在通腑氣，行濕滯?！稖夭l辨》中用宣清導(dǎo)濁湯治之，用皂莢子燥濕開郁，宣暢氣機，并通利關(guān)竅，配晚蠶砂化濕濁，暢氣機，使腑氣得通，大便自暢，而濕濁亦隨之而下矣。吳鞠通云“肺經(jīng)通調(diào)水道，下達(dá)膀胱，肺痹開則膀胱亦開”，故應(yīng)“宣肺氣，由肺下達(dá)膀胱以利濕”。這是因為小便通利必賴膀胱氣化,而膀胱氣化又與肺的通氣功能息息相關(guān)。石芾南在《醫(yī)原》中寫到“小便短澀黃熱者，肺不能通調(diào)水道，下輸膀胱，天氣病，地氣因而不利也”，故“宜用體輕而味辛淡者治之，辛如杏仁、蔻仁、半夏、厚樸、藿梗，淡如薏仁、通草、茯苓、豬苓、澤瀉之類。啟上閘，開支河，導(dǎo)濕下行以為出路”。故治療中應(yīng)主在恢復(fù)肺與膀胱氣化之功能，氣化則水自能行也

病例：張某，女性，38歲，主因“尿頻、尿急、尿痛3d”于2008年6月20日來診。來診前2d自服阿莫西林膠囊，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。癥見尿頻、尿急、尿痛，發(fā)熱，口干不欲飲水，舌紅苔黃膩，脈象弦滑。查體：37.0℃，精神可，心肺（－），腹部軟，下腹輕度壓痛，雙腎區(qū)無叩擊痛。實驗室檢查：血常規(guī)、胸片未見異常，尿常規(guī)示白細(xì)胞6個/HP。西醫(yī)診斷為泌尿系感染。中醫(yī)辨證屬濕溫證，濕阻下焦。處方：杏仁12g，白蔻仁12g，半夏10g，厚樸12g，藿梗10克，薏苡仁15g，通草10g，茯苓10g，澤瀉10g。5劑，水煎分服。2008年6月25日復(fù)診，訴無尿頻、尿急、尿痛，偶感煩躁，無發(fā)熱，舌尖紅苔白微膩，脈滑。復(fù)查尿常規(guī)、血常規(guī)未見異常，上方半夏改為6g，加竹葉9g，繼服5劑而愈。

《醫(yī)學(xué)讀書筆記》云“肺經(jīng)之氣化,則膀胱之氣亦化,滿而后出,虛而復(fù)受,不然雖滿不能出也,是以膀胱中主津液,非肺金之氣化不能也”。故宣肺氣以利小便的“提壺揭蓋”法是“氣化則水行”的最佳驗證。

4 結(jié)語

綜上所述，治療濕溫病，重點在于宣暢氣機,恢復(fù)三焦氣化，氣化得行,則濕方有出路。而治療濕溫病應(yīng)視濕邪所在三焦之部位，治療上各有側(cè)重。即濕邪在上焦、中焦、下焦時可分別選用開上、宣中、導(dǎo)下之法。若濕在上焦，則化肺氣為先；濕在中焦，則重在運脾氣；濕在下焦，則化膀胱之氣為要。總之，治濕之妙，功在三焦同調(diào)，而輕宣、開泄、芳化、淡滲等諸法也應(yīng)隨證應(yīng)用之。