急性心肌梗死的護理

陽曉晴

急性心肌梗死是內科急癥之一，是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上由于心肌持久、嚴重缺血而引起的部分心肌壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發熱、白細胞增多、心電圖系列演變等表現，可并發嚴重的心律失常、心源性休克、心力衰竭或心室壁破裂，嚴重威脅患者的生命，必須爭分奪秒，全力搶救。在積極配合醫生救治的同時，密切監護和良好護理甚為重要。

1 心肌梗死急性期的護理

1.1 絕對休息 患者在最初48h內病情變化快、死亡率高，首先保證絕對臥床休息，避免任何精神刺激。急性期12h臥床休息，若無并發癥24h內應鼓勵患者在床上進行肢體活動，若無低血壓第3日可在病房內走動；梗死后第4～5日，逐漸增加活動直至每日3次步行100～150m。一般休息2～4周以后，根據病情增加活動量，保持病室安靜，減少探視，防止不良刺激，解除焦慮。若失眠應適當使用鎮靜催眠藥。

1.2 嚴密觀察 對心肌梗死患者應嚴格觀察心率、心律、呼吸、血壓，每小時記錄1次，每4小時測量體溫1次，描記心電圖，并詳細記錄出入量，以及嚴密觀察胸痛和大便的情況，避免便秘。多項必要的醫療護理工作要集中一次迅速完成，避免多次詢問患者，增加患者的心臟負擔，既不放過任何有意義的變化，又保證患者的安靜和休息。

1.3 給氧 呼吸困難和血氧飽和度降低者立即給氧，間斷或持續通過鼻導管或面罩吸氧3～7d，流量以3～5L/min為宜。吸氧可改善心肌缺氧狀況，減輕心絞痛，縮小心肌梗死范圍。使用鼻導管吸氧應注意保持鼻導管通暢，持續吸氧者應每日更換鼻導管2次以上。

1.4 止痛 患者持續劇烈的胸痛，說明心肌缺氧嚴重，病情尚在進展，常可導致嚴重的心律失常、休克或心衰，應及時采取止痛措施；可選用針刺鎮痛，或藥物如強痛定、度冷丁、嗎啡，但使用時要注意適量，防止對循環、呼吸的抑制。使用嗎啡時尤應注意避免呼吸抑制，備好納洛酮備用以對抗其副作用。

1.5 飲食護理 由于患者心肌供血不足，心功能低下，心排出量減少，加上長期臥床，導致胃腸蠕動減弱，消化功能降低，所以要加強飲食護理。宜進低鹽、低脂、低膽固醇及清淡易消化的膳食，少量多餐，避免飽食及食用有刺激性的辛辣食物或發酵食物，以減少便秘和腹脹。進食不宜太快。應細嚼慢咽，以免加重心臟和消化系統的負擔。

1.6 保持大便通暢 患者由于腸蠕動減慢及排便習慣的改變，易形成便秘，以及排便時用力不當，使心臟耗氧量增加，促進心肌缺氧，有導致心臟驟停的危險。因而便秘者應按醫囑口服緩瀉劑或石蠟油，外用開塞露或低鹽鹽水灌腸，使大便松軟、潤滑，保持大便每日1次。

1.7 建立靜脈通道 保持輸液通暢，使藥液能順利進入體內，同時又常為應急之需，但必須注意保護靜脈血管，按由小靜脈到大靜脈、由遠端到近端的次序，選擇合適的穿刺部位。如用刺激性藥物引起靜脈炎時，應立即給予局部熱敷或理療。

1.8 情志護理 患者一旦被確診后其恐懼、憂郁、沮喪心情是常見的心理反應。一般腦力勞動者思想負擔較重。護理人員應熟知患者的心理活動和病情變化，做好心身全面的護理，使身心積極效應互相促進。避免情緒緊張及不良刺激，指導患者掌握自我排解不良情緒的方法，如轉移法、談心釋放法等。急性心肌梗死發病早期變化較快，如不及時發現，并予以妥善處理，則影響療效。護理人員必須熟悉急性心肌梗死的臨床特點及可能發生的并發癥如心源性休克、心力衰竭、心律失常等。

2 心源性休克的護理

急性心肌梗死所致的心源性休克，其病死率高達80%～90%[1]。護理人員應嚴密觀察病情，及早發現休克的征兆：四肢厥冷、皮膚蒼白、出冷汗、脈搏快而弱、少或尿閉、收縮壓下降至90mmHg以下時，可考慮為心源性休克，應隨時觀察血壓，待血壓穩定后，根據病情改為10～30min測1次。患者絕對臥床，由護理人員幫助其翻身，動作應輕慢。此外，應留置導尿管準確記錄出入量及監測中心靜脈壓，繼續觀察血壓、呼吸、脈搏的變化，保證靜脈輸液的通暢，以便及時加減藥物，使患者度過休克關。

3 心力衰竭的護理

如患者出現氣短促、咯白色或粉紅色泡沫樣痰、雙下肢水腫等，應立即協助患者咯出痰液，并給高流量吸氧，按醫囑注射洋地黃、利尿藥、嗎啡、氨茶堿等藥物，在使用強心劑及利尿劑以后，應準確記錄出入量。應注意有無惡心、嘔吐、腹脹以及電解質紊亂等情況。由于梗死后的心肌對洋地黃較為敏感，易誘發室性心律失常，用洋地黃時為減少不良反應，常可與氯化鉀同服。用藥的同時應觀察患者的脈搏節律。

4 心律失常的護理

心律失常是急性心肌梗死最多見的并發癥之一，因此以下情況要進行監護：（1）休克和心衰時；（2）疼痛發作時；（3）心率緩慢或較快時。除以上情況，一般30min監護1次，緊急情況連續監護。

發現有室性心律失常時應立即通知醫生，準備靜脈注射糾正心律失常類藥如利多卡因等。發生心動過緩時，心率大于45次/min以上，無其他癥狀者一般可不處理，以不發生阿斯綜合征即可，應嚴格控制心率，繼續變慢時可予阿托品肌注或靜滴，但應避免過早使用阿托品增加心肌耗氧量，擴大梗死面積。

[1]張文武.急診內科學[M].北京：人民衛生出版社，2002：179.