外傷性脾破裂54例診治體會

汪武貴

(重慶三峽醫專第二附屬醫院 重慶 404000)

外傷性脾破裂54例診治體會

汪武貴

(重慶三峽醫專第二附屬醫院 重慶 404000)

目的 探討外傷性脾破裂的診斷和治療方法。方法 回顧分析我院1996～2009期間54例外傷性脾破裂的臨床資料。結果54例外傷性脾破裂病例以腹痛為主要癥狀,治療以手術治療為主。非手術治療3例,手術治療51例(脾修補術5例,脾全切加自體脾移植術24例,單純脾切除術22例)。治愈49例,死亡5例。結論 外傷性脾破裂診斷較易,腹腔穿刺、B超及上腹部CT等能提高脾破裂診斷率。外科手術治療是主要的治療方法,治療外傷性脾破裂實行脾全切加自體脾組織移植術是基層醫院的主要術式。

脾臟 脾修補 脾切除 移植術

腹部外傷是基層醫院的常見病及多發病,而脾臟在腹部外傷中受傷率最高,約占整個腹部外傷的45%［1］。因此外傷性脾破裂的診斷和治療在基層醫院急診工作中顯得尤為重要。筆者對近10年發生的54例外傷性脾破裂診治進行回顧分析,探討基層醫院。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組54例,男44例,女10例。年齡5～79歲。平均年齡26歲。開放性損傷4例,閉合性損傷48例。交通事故30例,跌打損傷8例,砸傷及墜落傷14例,銳器傷2例。

1.2 臨床表現

有合并傷者21例,共44處損傷,10例合并后腹膜血腫,12例合并胃腸損傷,7例合并四肢骨折,6例合并顱腦損傷,5例合并腎挫傷,3例合并骨盆骨折,1例合并胸腹聯合傷。根據我國2000年在天津舉行第6屆全國脾臟外科學研討會制訂脾損傷的分級標準［2］:Ⅰ級:脾被膜下破裂或被膜及實質輕度損傷。手術所見脾破裂傷長度≤5.0cm,深度≤1.0cm(8例);Ⅱ級:脾裂傷長度＞5.0cm,深度＞1.0cm;但脾門未累及或脾段血管受累(29例)。Ⅲ級:脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷;或脾葉血管受損(14例);Ⅳ級:脾廣泛破裂或脾蒂、脾動脈、脾靜脈主干受損。

2 結果

2.1 診斷

外傷性脾破裂依據病史、臨床表現及腹穿、B超、CT等容易診斷,本組54例,術前診斷脾破裂40例,疑診并經及時手術探察證實11例,3例誤漏診1～3d,延誤診斷率5.5%。

2.2 治療結果

非手術治療3例,手術治療51例,包括修補縫合5例,脾切除46例,脾全切加自體脾組織片大網膜內移植術24例,單純脾切除術22例。術后并發ARDS4例,急性腎功能衰竭1例,均在術后3d內死亡,死亡5例,死亡率9.2%。

3 討論

脾為實質性器官,位置比較固定,血流豐富,組織結構脆弱,受到暴力打擊易導致破裂,使脾損傷具有創傷重、病情變化迅速、失血多、易危及生命的特點［3］,所以及時準確的診斷和治療,對于患者的救治成功有重要意義。

3.1 外傷性脾破裂出血迅猛,傷勢兇險,早期正確診斷是救治的前提

大部分病人有左胸腹部外傷史,同時具有內出血的征象,故采取簡單而常用的方法就可以確診。優先推薦動態多點腹腔穿刺,腹穿抽出0.1mL以上液體為陽性［4］,本組本組腹穿50例,陽性45例,陽性率為90%,B超29例,陽性率82.8%,在基層醫院,腹穿及B超是對外傷性脾破裂最重要、最可靠的方法。對于腹穿呈假陰性或者只注意了其他合并傷時,往往可造成誤漏診,本組誤漏診3例,其中1例死于不可逆性休克,我們主張對左下腹或者腰部傷著,嚴密觀察,如果腹痛、腹脹、腹膜刺激征加重,應果斷剖腹探察。

3.2 延遲性脾破裂診斷的關鍵在于提高對本病的認識性和警惕性

延遲性脾破裂是指外傷后經48h以上的隱匿安靜期后,突然出現腹痛及腹腔內出血征象,是脾包膜下血腫增大到一定程度時,脾包膜自發性或者在一定外力作用下突然破裂,而引起的自發性大量出血所致,約占外傷性脾破裂的15%[5],本組為7.4%(4/54)。其誤診率高,死亡率高,約10倍于一般的脾破裂,故應提高其警惕性,主要征象有三,即kehr氏征(左肩牽扯痛),banllence氏征(左上腹固定濁音區)和terndenrberg征(里急后重,提睪肌收縮,陰莖勃起)。本組4例中,有1例左肩痛,2例里急后重,但是當時醫生認識不足,未引起重視,當懷疑本病時,作B超或者CT多可以明確。

3.3 手術治療脾破裂以“搶救生命第一,保留脾臟第二”的原則下進行［6］

過去,人們對脾生理功能認識不足,對脾破裂一直采用脾切除術。近年來,隨著免疫學研究的發展,認識到脾在機體免疫功能中有重要作用,主要在于:脾對血液中的細菌,有過濾、吞噬作用;脾內有T淋巴細胞、B淋巴細胞參與細胞免疫及體液免疫;脾產生吞噬作用的激素,能增強中性粒細胞的吞噬作用;脾產生備解素,有利于補體的激活［7］。現在各種保脾手術相繼出現,主要有脾修補術,脾部分切除術,脾組織自體移植術。具體手術方式根據術中具體情況來決定。必須堅持“搶救生命第一,保留脾臟第二”的原則。筆者對Ⅰ、Ⅱ級脾破裂采用脾修補術,對Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級則采用脾全切或脾全切加自體脾組織移植術,取得了良好的效果。

[1]華積德.脾外傷的處理[J].肝膽外科雜志,1997,5(6):375～377.

[2]吳在德.外科學[M].第6版.北京:人民衛生出版社,2004:425～426.

[3]Smith J,Caldwell E,Amours S,et al.Abdomnal traume a disease in evolution[J].ANZ J Surg,2005,75(9):790～794.

[4]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學[M].北京:人民衛生出版社,1992:1018～1019.

[5]李文華.脾損傷的分類及治療方案的選擇[J].實用外科雜志,1992,10:509.

[6]夏穗生.從現狀出發努力促脾外科向前發展[J].實用外科雜志,1999,19(12):707～708.

[7]黃志強.外科手術學[M].第2版.北京:人民衛生出版社,2000:952～953.

R657.62

A

1674-0742(2010)07(c)-0074-02

2010-05-19