白內障非超聲乳化小切口手術的臨床體會

龐世名 邱華明

(廣東省化州市人民醫院五官科 廣東 化州 525100)

白內障非超聲乳化小切口手術的臨床體會

龐世名 邱華明

(廣東省化州市人民醫院五官科 廣東 化州 525100)

目的 分析非超聲乳化小切口白內障手術的臨床效果和特點。方法 回顧性分析185例(192眼)白內障行小切口非超聲乳化囊外摘除聯合人工晶體植入術(ECCE+IOL)的術后視力,術中、術后并發癥及其防治。結果 術后1周,裸眼視力≥1.0者27眼,占14.1%,0.5～0.9者144眼,占75%,0.5以下者21眼,占10.9%,矯正視力≥1.0者35眼(18.2%),0.5～0.9者141眼(73.4 %),無明顯并發癥。結論 小切口非超聲乳化(ECCE+IOL)治療白內障安全,高效,低廉,適應證廣泛,尤其適合基層醫院開展。

白內障 非超聲乳化 小切口

白內障是我國致盲的首要原因,手術治療是目前唯一有效治療方法,隨著眼科微創手術的興起,小切口白內障也隨之產生,且術后療效顯著。2008年2月至2009年8月我院采用非超聲乳化小切口ECCE+IOL185例,取得良好效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

白內障患者185例(192眼),其中男82例,女103例,年齡為38～90歲,年齡相關性白內障140例(147眼),其中Ⅱ～Ⅲ級核45眼,IV級以上核102眼,糖尿病并發性白內障13例,高度近視并發白內障5例,外傷性白內障6例,(無伴晶狀體脫位),陳舊性虹膜睫狀體炎并發白內障9例,白內障并發青光眼12例,術前裸眼視力光感者58例,眼前指數-0.1者103眼,0.1～0.3者31眼。

1.2 手術方法

術前30min用復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳,2%利多卡因2～3mL作常規球后麻醉,間歇壓迫眼球約10min,置開瞼器開瞼,上直肌縫線牽引。沿角膜緣剪開10:00～12:00球結膜,作以上穹隆為基底的結膜瓣,鞏膜面燒灼止血,角膜緣后約2mm處行一字型或反眉弓狀切口,長約6mm,個別達7.5～8mm,達1/2鞏膜厚度,用鞏膜隧道刀與眼球壁平行向前小心潛行分離達透明角膜內約1mm,以3.2mm穿刺刀于隧道頂端穿剌入前房,注入粘彈劑,連續環形撕囊或開罐式截囊,囊口直徑5～6mm。補充粘彈劑,擴大隧道內切口使其大于外切口呈梯形,用平衡液行水分離后,在核的赤道部后注入粘彈劑,使核與外皮質層及后囊之間形成一個空間,將核脫入或半脫入前房,于晶體核表面注入粘彈劑,保護角膜內皮,將橢圓形的注水晶狀體圈匙伸入核的后方托起核緩緩抽出,注吸干凈囊袋內殘留皮質,植入直徑5.5mm的PMMA一體型人工晶體于囊袋內或睫狀溝內,吸出粘彈劑,用0.1%卡米可林縮瞳后再沖吸,鞏膜切口視術中情況可縫合1針或不縫合,復位球結膜瓣后在層間注射地塞米松2.5mg,結膜囊涂抗生素眼膏,包封術眼。

2 結果

2.1 術后視力

術后1周,裸眼視力≥1.0者27眼,占14.1%,0.5～0.9者144眼,占75%,0.5以下者21眼,占10.9%,矯正視力≥1.0者35眼(18.2%),0.5～0.9者141眼(73.4%),無明顯并發癥。

2.2 術中、術后并發癥及處理

術中行環形撕囊時,3例囊口裂向赤道部,改行開罐式截囊后,順利出核,植入人工晶體,未出現其它并發癥,2例于清除殘留皮質時發現后囊膜破裂、剪除溢出之玻璃體后,于睫狀溝內植入人工晶體,術中前房少量出血5例,術后自行吸收,未作特殊處理,術中少量皮質殘留4例,均位于上方12點,術后給予典必殊眼藥水點眼,皮質逐漸吸收未引起其他并發癥。術后出現角膜水腫37例,均為輕度水腫,未作特殊處理,2～4d恢復透明,術后反應性虹膜睫狀體炎7例,用藥3d后好轉,其中2例白內障繼發青光眼患者術后出現人工晶體前膜,經治療7d后,前膜吸收,視力提高至0.4。

3 討論

白內障手術重在復明,縮小白內障切口已成為眼科手術醫師的共同追求。白內障超聲乳化(Phaco)代表當今白內障術式的潮流。然而廣大基層醫院目前尚無條件配置昂貴的超乳設備,因而各種小切口非超聲乳化術式在基層醫院具有應用前景,何偉等[1]通過對Phaco與小切口ECCE2種術式的術中并發癥、內皮細胞丟失率、術前及術后前房蛋白定量分析、術后患者滿意度以及手術成本等指標進行比較分析,得出結論為:非超聲乳化小切口ECCE更適合中國國情。

通過臨床實踐,我們有以下體會:(1)術前充分散瞳及術中保持瞳孔散大是手術成功的保證;(2)良好的麻醉是手術成功的前提;(3)手術的關鍵是制作鞏膜隧道切口;鞏膜切口應垂直,深度為1/2鞏膜厚度為宜,太薄分離困難,術后易漏水,太厚易穿破眼球壁。切口中央距角膜緣約1～2mm,隧道長度為3～4mm,太靠前不易保持前房深度,太靠后手術操作困難,用月牙形遂道刀作鞏膜隧道,向下進入角膜2mm后再穿入前房,并向兩側擴大拉至切口邊緣,使內口大于外口形成所謂“梯形切口”,這樣形成的后唇可起到活瓣作用,能自動關閉角膜內口形成前房,同時避免虹膜脫出,而且當晶體經隧道娩出時,可在角膜形狀保持不變的情況下,通過鞏膜的伸展而順利娩出核。一般切口的寬度為6mm,根據Emery分級,1～3級核取5.5～7mm切口,4～5級核取7.5～8.5mm切口,另外穿刺刀用力過大過猛可直接損傷晶體致截囊困難,嚴重時損傷晶體后囊膜,將直接影響下一步手術操作。(4)避免內皮細胞損傷是術后視力恢復的關鍵[2],截囊應在保持前房較深的狀態下完成,隧道切口完成后,注入粘彈劑,連續環形撕囊或截囊,直徑約6mm大小,有利于核的娩出。(5)核娩出及水分離,一定要進行有效的水分離,使晶狀體核充分游離、轉動,在核的上、下面注入粘彈劑,用注水圈匙放入核下面,慢慢推進達晶體后面,一旦圈匙邊緣到達晶體核的下頂端時,就可以取出核了,但注意不能把環的邊緣抬起向前方的角膜靠攏,致使核與角膜內皮發生摩擦,從而對角膜內皮造成永久的損害。娩核時可用圈匙輕微壓切口后唇,有利于核的娩出。(6)人工晶體在空氣中暴露時間盡量縮短,植入前用平衡液沖洗,上攀的植入用調位鉤旋轉滑入囊袋,避免了用植入鑷植入時過分下移人工晶體,導致下攀撐破后囊的并發癥,植入后盡量將殘留的粘彈劑注吸干凈,避免后囊混濁,影響術后視力。(7)鞏膜切口可不縫合或縫合1針,2種方法對術后視散光的影響差異無顯著性[3]。

與傳統ECCE相比,小切口ECCE具有損傷小,手術時間短,應用廣泛,術后反應輕,視力恢復快等優點,其效果可以與Phaco相媲美[4],尤其適合在基層醫院推廣實施。

[1]何偉,徐玲,張欣.適合中國國情的非超乳小切口囊外白內障摘除術[J].中國實用眼科雜志,2005,23(2):121～123.

[2]旭東,錢進,王寧利,等.超聲乳化術中黏彈劑對角膜內皮細胞的保護作用[J].中國實用眼科雜志,2005,23(3):245～248.

[3]邰春平,萬延英,潘瑜,等.小切口白內障摘除縫合與否對術后散光的影響[J].中國實用眼科雜志,2005,23(3):249～251.

[4]張效房,呂勇,馬靜,等.介紹一種小切口非超聲乳化人工晶體植入術[J].眼外傷職業眼病雜志,2000,22(5):501.

R779.66

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1674-0742(2010)07(c)-0080-02

2010-04-06