18例胎盤植入臨床治療觀察

何彩平

(福建醫科大學附屬閩東醫院 福建福安 355000)

1 臨床資料

1.1 一般資料

2003年9月至2009年12月我院共收治胎盤植入患者18例,年齡21～43歲,平均年齡31.5歲;初產婦2例,經產婦16例;孕次最多者7次,產次最多者3次;有剖宮產史4例;孕周<28周3例。

1.2 臨床表現及治療

12例足月分娩后胎盤滯留,陰道出血不止,急診彩超提示胎盤植入,急診行介入(子宮動脈栓塞術)治療,術后陰道出血緩解;3例足月分娩后胎盤部分殘留,徒手剝離困難,陰道出血不多,產后2～3d彩超檢查提示胎盤植入,擇期行介入治療,上述15例介入治療病例,術后給予預防感染,促進子宮收縮治療。上述病例中14例于12～14d在交叉配血,靜脈麻醉及B超監測下于手術室行鉗夾+清宮術,術后預防感染治療,經2～3d觀察體溫正常給予出院,另1例介入治療病例,因多次超提示胎盤植入且完全穿透肌層,穿透面積約12～15cm2,考慮鉗夾風險大,同患家談話后于介入治療術后14d在手術室聯合腰硬麻醉下行子宮楔形切除術,術中通過楔形切除口用刮匙搔刮宮腔1周,術后病理回報:胎盤植入,穿透肌層。3例為中妊引產病例,皆有剖宮產史,在藥物引產胎兒娩出后,其中2例出現陰道大量出血,出血量達1500～2000mL,休克及DIC表現,急診在氣靜麻醉下行子宮次全切除術,術后病理提示:子宮下段切口瘢痕植入胎盤穿透全肌層。術后8日痊愈出院;1例胚胎娩出后胎盤不下,產后彩超檢查提示:胎盤植入,子宮下段疤痕處整層穿透,并穿透部分膀胱漿膜層,行介入治療后14d靜脈麻醉及B超監測下于手術室行鉗夾+清宮術,術中出血多,急診轉開腹,見胎盤完全植入子宮下段瘢痕處,出血活躍,因患者堅持保留子宮,行子宮下段部分切除,可吸收線連續縫合修補子宮,術后病理:子宮下段切口瘢痕植入胎盤穿透肌層,術后8d痊愈出院。

2 討論

胎盤植入的病因:胎盤植入的發病機制為蛻膜發育不良或缺如,不能阻擋胎盤絨毛侵入,絨毛穿入肌層導致胎盤植入。蛻膜發育不良的原因有(1)多次人工流產;(2)剖宮產史;(3)內膜炎癥。本組18例病例皆有1次以上人工流產,其中3例有1次剖宮產史,1例有2次剖宮產史。

胎盤植入的診斷:胎盤植入在產前或引產前很難診斷,本組18例均未在產前明確診斷。近期謝玉嫻等利用UCG觀察胎盤實質及周圍血流情況,認為UCG對胎盤植入診斷更有效。因此對存在胎盤植入高危因素(前置胎盤、多次人工流產史、剖宮產史)的孕婦,應盡量予產前做UCG。

胎盤植入的處理方法:過去胎盤植入范圍大、植入深,出血多的病例均以手術切除子宮為主,保守治療一般適用植入淺,面積小,出血不多的病例,局部病灶切除+縫合等方法;若保守失敗或保守治療后感染者需行手術治療,包括:子宮動脈結扎或子宮切除術。

胎盤植入介入治療的理論基礎:女性生殖器主要由雙側子宮動脈或雙側卵巢供血,B超選擇性動脈栓塞可將出血動脈從末梢處開始栓塞至主干,閉鎖整個動脈官腔,從而有效控制出血。介入治療后胎盤血供被阻斷,組織壞死、機化,子宮縮復,減小。本組18例胎盤植入面積大,植入肌層較深,術后自行吸收或排出時間較長,增加感染及出血的機會,我們考慮在子宮血供血流阻斷建立側枝循環前行清宮術可大大減少并發癥的發生。

介入治療在胎盤植入中的應用價值:60年代末,血管介入技術應用于婦產科疾病的疾病的治療,主要是婦科惡性腫瘤出血的止血和婦科惡性腫瘤的疾病。1979年Brown首次應用該技術于產后出血獲得成功,該技術結束了部分產婦因產后出血常規治療失敗不得不切除子宮的歷史。

隨著近年來剖宮產率、人工流產及引產率的增加,胎盤植入的發生率也隨之增加。本院介入治療技術引進,胎盤植入患者保留子宮的成功率有明顯提高。因介入治療為超選擇性動脈栓塞,個體差異大,治療需一定的時間,如陰道出血兇猛、出現休克及DIC表現者,為了挽救產婦生命,則直接行子宮切除效果更快更明確。

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