經尿道前列腺病發癥的防治體

劉峰

(吉林省樺甸市人民醫院 吉林樺甸 132400)

現就我院2006年6月至2009年12月經尿道前列腺電切術(TURP)出現11例手術并發癥報道如下。

1 臨床資料

本組138例,年齡60～91歲,平均75歲,均有典型前列腺增生的臨床表現,其中尿潴留39例,102例伴有心、肺、腦部疾病或高血壓、糖尿病。16例伴肉眼血尿,術前常規彩超檢查,最大尿流率(Qmax)平均8.8mL/s,平均尿流率(Qave)5.2mL/s,IPSS平均25分,QOL平均4.5分,直腸指診前列腺I°36例,Ⅱ°53例,Ⅲ°49例。

2 方法

采用沈大內窺鏡電切系統,沖洗液為5%葡萄糖注射液或4%甘露醇,電切功率140～180W,電凝功率80W,有膀胱結石的<2cm者用大力碎石鉗鉗碎后經尿道取出,>2cm者先小切口取出而后留置膀胱造瘺管,手術時首先了解雙側輸尿管管口位置,N-V徑距離,膀胱內有無腫瘤等新生物,如有先行腫瘤電切術。具體操作時中葉增生明顯者先切除中葉,有利于后面手術操作。兩側葉增生明顯者,在增生最明顯處先從膀胱頸口至精阜近端切一槽溝,深達包膜,然后以此溝為標志,向兩側延伸切割。切割時首先大塊長條切除腺體,注意止血,防止視野不清。而后精細修切,防止切穿包膜。在鏡下見到前列腺包膜環形纖維為準。術中隨時退鏡觀察外括約肌形態,防止損傷,仔細修切前列腺尖部后,將鏡鞘退至精阜遠端,觀察膀胱頸和腺窩是否平整,否則予以修平,保持流出道平整。徹底抽出組織碎片后關閉進水通道,以觀察創面出血情況,徹底止血。留置三腔尿管,水囊注水40～60mL,牽拉壓迫膀胱頸部,接鹽水沖洗。手術時間30～150min,平均70min,切除組織21～80g,平均46g,手術超過30min靜注速尿10mg,超過60min再靜注速尿20mg及地塞米松10mg。術后常規給予吸氧,嚴密監測生命體征變化,以及電解質、血糖、血氧飽和度等變化,保持水電解質及酸堿平衡。應用抗生素,必要時應用止血藥。

3 結果

127例患者術后沖洗膀胱3～5d,尿管平均留置1周,拔出尿管后排尿通暢,IPSS平均5分,隨診2～10個月,平均最大尿流率(Qmax)16mL/s。另有出現并發癥11例,其中腹腔腹膜外積液2例,水中毒1例,近期大出血3例,長期尿失禁1例,尿道外口狹窄導致排尿困難3例,下肢靜脈血栓1例。

4 討論

(1)水中毒:本例患者82歲高齡,合并心肺疾患,手術時間130min,沖洗液壓力高,手術結束后病人出現胸悶、呼吸困難、腹帳、煩躁,血壓下降(80/50mmHg),急檢血清離子血鈉122mmol/L,診斷水中毒,立即給予速尿40mg靜注,地塞米松10mg靜注,靜點升壓藥(多巴胺)維持血壓,并靜點5%高滲鹽100mL,白蛋白50mL,并給予抑酸劑,保護胃粘液,預防應激性潰瘍,并讓病人半臥位,1h后重復使用利尿劑,病情逐漸緩解,于次日恢復正常。分析原因為手術時間過長,沖洗液壓力高所致,預防措施時間控制1h以內,低壓沖洗,術中避免切穿前列腺被膜及靜脈竇。

(2)腹腔腹膜外積液:本組2例,均在術后發現,病人自述腹脹,伴有輕度呼吸困難。查體見腹部膨隆多明顯,兩側腹壁多腫脹。腹穿可抽出積液,均給予腹腔穿刺留置引流管引流腹腔積液(可按內科放腹水方法處置)。應用利尿劑,半臥位,均順利恢復。

(3)術后近期大出血:本組3例,均發生在術后1周以內,表現為沖洗液顏色加深、流出不暢、下腹部膨隆,超聲可明確診斷。均應用金屬導尿管置入膀胱,用大號注射器將血塊吸出。重新留置尿管膀胱持續沖洗,并給予止血藥靜點。分析原因為術中止血不徹底,以及膀胱內切除的前列腺組織碎塊吸出不徹底有關。后者可導致術后沖洗過程中前列腺組織碎塊堵塞尿管,排出不暢,膀胱過度充盈膨脹,導致前列腺切除創面繼發性出血。預防措施關鍵是術中止血徹底,保持視野清晰,徹底吸進前列腺組織碎塊。

(4)長期尿失禁:該例患者術中經過尚順利,前列腺較大,超過精阜較多。術中為追求愈合效果而切除前列腺組織明顯超過精阜,導致尿道外括約肌損傷,以致出現此并發癥。應牢記此教訓,預防關鍵保持術野清晰,以精阜為標志,切勿超過精阜。

(5)尿道外口狹窄:本組3例均發生再術后1～2個月左右,逐漸出現排尿困難,查體發現尿道外口明顯狹窄,粘連所致。僅可通過F11尿道探子。3例均采用定期尿道擴張方法,順利治愈。分析原因為病人尿道外口細小而電切鏡鞘較粗,強行插入引起尿道外口撕裂傷。另鏡鞘反復拉動致尿道外口粘膜損傷,術后出現瘢痕收縮而至狹窄。預防措施:選擇口徑合適的電切鏡,進鏡時應輕柔操作并將鏡鞘涂足量潤滑劑。如尿道外口明顯細小應給予切開。

(6)下肢深靜脈血栓:本組1例發生在術后第4天,表現患側下肢青紫腫脹,疼痛。行超聲檢查可確診。高齡、心血管疾病是下肢深靜脈血栓形成高危因素,加上術后臥床,下肢活動少,血流緩慢,血液淤滯,有時應用止血藥,更易誘發血栓形成。預防措施:術后指導家屬間斷按摩下肢,促進下肢血液循環,鼓勵患者主動屈伸肢體,膀胱沖洗結束后盡快下床活動。

5 結語

經尿道前列腺電切術是治療前列腺增生有效治療方法,需要完善術前準備,具備嫻熟的手術技巧,術中做到膽大心細,忙而不亂,術后細心護理,才能有效預防各種并發癥發生。