缺血性腦血管病的治療新進(jìn)展

李紅艷 李紅杰

(1.吉林省樺甸市人民醫(yī)院; 2.吉林省樺甸市第二人民醫(yī)院 吉林樺甸 132400)

1 臨床資料

缺血性腦血管病根據(jù)其病因及臨床癥狀不同,可分為:(1)短暫性腦缺血發(fā)作;(2)動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死;(3)高血壓動(dòng)脈硬化性腦梗死;(4)栓塞性腦梗死;它們的病因及癥狀不同,但治療是相同的。

2 治療方法

2.1 溶栓療法及防止再復(fù)發(fā)

目前常用的溶栓藥物有:(1)尿激酶,它可以滲入到血栓內(nèi),同是激活血栓內(nèi)和循環(huán)中的纖溶酶原,故可起到局部的溶栓作用。其半衰期為10～16min,常用量為5～20萬u。(2)鏈激酶,它先與纖溶酶原結(jié)合成復(fù)合體,再將纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶,其半衰期為10～18min,常用量為10～50萬u。(3)乙酰化纖溶酶液活劑復(fù)合物(APSAC),它激活纖溶酶的作用要在體內(nèi)去乙酰化后出現(xiàn),可提高鏈激酶對纖維蛋白親和力,其作用時(shí)間長,半衰期為40min。

2.2 增加缺血區(qū)的腦血流,改善腦微循環(huán)

從上個(gè)世紀(jì)80年代起,血管擴(kuò)張藥因出現(xiàn)腦內(nèi)盜血現(xiàn)象而被否定。現(xiàn)在主要以改善腦微循環(huán),適當(dāng)擴(kuò)充血容量,提高腦灌流,消除腦水腫,降低血粘度。常用的藥物有:低分子右旋糖酐,706代血漿,提高腦灌流壓可以用多巴胺或阿拉明。常用量為10～20mg加5%葡萄糖內(nèi)靜點(diǎn)。降低血粘度可以用復(fù)方丹參注射液,維腦路通,蛇毒注射液。

2.3 神經(jīng)細(xì)胞功能復(fù)活劑的應(yīng)用

常用的藥物有:(1)胞二磷膽堿,是卵磷脂合成的重要輔酶,通過磷脂的合成,改善腦功能,恢復(fù)缺血造成的膜結(jié)構(gòu)的破壞;(2)腦活素,含有24種游離氨基酸及一些低分子肽,可直接進(jìn)入腦細(xì)胞增加腦營養(yǎng),改善腦代謝;(3)氯脂醒,調(diào)節(jié)腦細(xì)胞代謝,興奮處于抑制狀態(tài)的腦細(xì)胞;(4)細(xì)胞色素丙,是細(xì)胞呼吸的激活劑;(5)都可喜,是烯丙三嗪和阿嗎堿的復(fù)合物,可增加動(dòng)脈血氧含量,改善大腦供氧和活化腦細(xì)胞代謝;(6)腦復(fù)康,是甲磺酸二氫麥角堿的緩釋劑,可促進(jìn)腦介質(zhì)的代謝。

2.4 自由基清除劑的作用

目前許多學(xué)者認(rèn)為,由于腦梗死后組織缺氧,缺血,造成生物化學(xué)代謝紊亂,細(xì)胞膜磷脂酶A2激活,不飽和脂肪酸氧化加速,可形成自由基,自由基可造成核酸主鏈斷裂,透明脂肪酸解聚,細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化,造成細(xì)胞崩解,線粒體變性,細(xì)胞出現(xiàn)不可逆現(xiàn)象。因此在治療腦梗死時(shí)必須重視減少自由基的產(chǎn)生和清除自由基對神經(jīng)元的損害。常用的藥物有:維生素E、維生素C、輔酶Q10、氟美松、別嘌呤醇、尼唑芬諾、甘露醇。

2.5 鈣離子拮抗劑的應(yīng)用

腦缺血時(shí),細(xì)胞膜去極化,大量鈣離子進(jìn)入缺血的神經(jīng)元及平滑肌內(nèi),許多依賴鈣離子的酶發(fā)生反應(yīng),如:磷脂酶,蛋白酶,核酸酶等被激活,產(chǎn)生一系列有害的酶反應(yīng)過程。另外由于腦血管平滑肌內(nèi)鈣離子增加,引起血管持續(xù)性收縮,加上鈣離子對血小板的凝聚作用,使腦血流發(fā)生障礙導(dǎo)致梗死區(qū)腦組織損害進(jìn)一步加重和病變范圍擴(kuò)大,因此鈣拮抗劑具有擴(kuò)張腦血管,增加腦血流以及調(diào)劑神經(jīng)元活性。影響神經(jīng)介質(zhì)釋放和調(diào)節(jié)血腦屏障的作用。常用藥物有:(1)尼莫地平20～40mg,每日3次。(2)尼卡地平20～40mg,每日3次。(3)西比靈5～10mg,每晚1次。

2.6 抗腦水腫藥物

主要有20%甘露醇和25%山梨醇,甘油,意識(shí)不清的病人甘露醇或山梨醇每日4～6次,每次250mL,癥狀較輕的病人每天1次靜點(diǎn)。

2.7 腦保護(hù)治療

因?yàn)橛腥毖俨己桶氚祹p傷機(jī)制的存在。在這一過程中,應(yīng)用神經(jīng)保護(hù)作用藥物就成為合理的選擇。應(yīng)該在此較早的時(shí)間內(nèi)給予,取得最大的療效。

2.8 心理治療

發(fā)病后健康的心理重建,對于缺血性腦血管病,患者失去了原來健康的體魄。從流利到失語,從健步如飛到舉步艱難,甚至癱瘓?jiān)诖?從思維敏捷到遲鈍難辨。患者從生活的巔峰突然跌落,患者失去了生活的平衡,出現(xiàn)緊張、恐懼、抑郁。所以除在治療方面外,必須做好患者的病后心理調(diào)整,心理訓(xùn)練將使治療起到事半功倍的效率。

2.9 康復(fù)治療

一般如果病情穩(wěn)定應(yīng)在72h后開始,早期可以加速患者腦組織側(cè)支循環(huán)建立,擴(kuò)張血管,緩解痙攣。預(yù)防神經(jīng)膠質(zhì)和結(jié)締組織的增生,提高新陳代謝,預(yù)防廢用綜合癥,褥瘡,深層靜脈炎等。促進(jìn)重建。多采用物理療法,醫(yī)療體育療法(包括正確體位的保持,被動(dòng)鍛煉,主動(dòng)鍛煉)更要依次堅(jiān)持,堅(jiān)持不懈。

2.10 其他治療

包括:(1)高壓氧治療,主要是提高氧分壓,增加氧彌漫和組織的氧含量,并可降低顱內(nèi)壓及減輕腦水腫;(2)光量子血液療法,經(jīng)紫外線照射的含有大量的氧,快速輸入含氧高的血,可改善腦微循環(huán),提高組織供氧。