甲狀腺手術中喉返神經顯露217例

郭東來

(許昌市人民醫院普外科 河南許昌 461000)

甲狀腺手術是外科常見的手術之一,喉返神經和甲狀腺位置毗鄰,處理不當可引起聲音嘶啞、呼吸困難等并發癥,甚至導致窒息。筆者回顧性分析了2001年1月至2009年9月在我科行甲狀腺手術的331例患者臨床資料,發現術中顯露喉返神經可有效降低其損傷率,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2001年1月至2009年9月來我科行甲狀腺手術患者331例,其中男115例,女216例,年齡18～76歲,(47.5±5.5)歲。喉返神經顯露組217例,其中甲亢17例,結節性甲狀腺腫124例,甲狀腺腺瘤67例,甲狀腺癌9例;未顯露組114例,其中甲亢12例,結節性甲狀腺腫78例,甲狀腺腺瘤19例,甲狀腺癌5例。2組患者一般情況無統計學差異。

1.2 手術方法

根據患者不同情況選擇頸叢麻醉或全麻,參照文獻資料[1～2],選擇甲狀腺側方途徑,處理甲狀腺中靜脈及外側韌帶后,向內側前方輕度翻轉甲狀腺,顯露氣管、食管溝,該區域組織疏松,血管較少,可見1條索狀組織沿氣管食管溝上行,即為喉返神經。有少數人喉返神經穿入甲狀腺腺體或病變結節之中,注意不要損傷。也可從甲狀腺下極附近開始,暴露甲狀腺后,結扎、切斷甲狀腺下靜脈及懸韌帶,向上掀起腺葉,用手指鈍性分離甲狀腺周圍軟組織,找到并解剖喉返神經主干,再沿其表面分離顯露其各分支。非顯露組常規處理甲狀腺周圍血管及軟組織,不解剖顯露喉返神經,保留甲狀腺背膜或部分背側腺體。行甲狀腺全切或次全切除術。分離過程中動作要輕柔,切忌盲目鉗夾和切斷,行甲狀腺全切或次全切除術

1.3 統計學分析

使用SPSS 13.0軟件對數據行統計學處理,采用χ2檢驗,檢驗水準α=0.05。

2 結果

所有患者手術順利,術后即開始隨訪。結果發現顯露組術后2～3d,有4例出現聲音嘶啞,損傷率1.84%,給予糖皮質激素并輔以理療,15～80d恢復;非顯露組術后2～3d有3例出現聲音嘶啞,治療后14～120d恢復;2例出現呼吸困難,治療170d恢復,2例術后15～25d出現聲音嘶啞,治療后未恢復,總損傷率6.14%;組間比較χ2=4.295,P=0.038,P＜0.05,顯露組神經損傷率低于非顯露組,差異有統計學意義。

3 討論

甲狀腺喉返神經來自迷走神經,行走于氣管、食管之間的淺溝內,多在甲狀腺下動脈的分支間穿過,支配聲帶的運動。最常見的損傷多由手術操作過程中對Berry韌帶處喉返神經的分支鉗夾或牽拉引起,有些因切除手術野淋巴結引起,部分術者未正確認識喉返神經分支或位置變異導致切斷或縫扎引起,腫瘤、術后血腫或瘢痕組織粘連、壓迫也可導致神經損傷發生[3]。

筆者認為不顯露時需保留甲狀腺被膜或部分背側腺體,縫扎及鉗夾止血更容易誤傷,且對于甲狀腺癌,難以切除干凈,殘留癌組織也可侵犯神經導致損傷發生。雖然甲狀腺手術過程中顯露神經本身可增加損傷機會,只要正確操作即可降低損傷發生。因喉返神經多在環甲關節側面后方入喉,位置相對固定,容易找尋,筆者多采用甲狀軟骨下角徑路。本研究結果顯示217例顯露喉返神經時,損傷發生率為1.84%,低于非顯露組的6.14%,組間比較差異有統計學意義,提示甲狀腺手術中顯露喉返神經可明顯降低其損傷發生。

減少喉返神經損傷,關鍵在于預防。筆者認為術前應充準備,熟悉其解剖學特點,以便術中正確辨認、避免損傷,如按常規方法無法尋找到喉返神經時,應考慮到變異的可能。手術過程中牽拉腺體不能過度,以免造成神經移位。術中操作應輕柔,注意保護血管,可靠結扎,止血徹底,以免術野出血影響喉返神經的辨認,同時也可減少術后血腫形成,術后局部引流,預防積血。術中切忌粗暴分離、盲目鉗夾、結扎或切斷組織[4～5]。盡量避免使用電刀,以免熱灼傷發生[6]。筆者認為術前充分準備,術中仔細操作,術后積極對癥處理,顯露喉返神經從而達到避免損傷是可行的。

[1]屈新才,肖勇,黃韜,等.甲狀腺癌患者術中喉返神經的顯露及損傷預防[J].中國癌癥雜志,2008,18(9):700～703.

[2]白波,姜林山.甲狀腺手術195例喉返神經顯露方法總結[J].臨床軍醫雜志,2009,37(5):938～939.

[3]呂新生,李新營,王志明,等.甲狀腺手術所致喉返神經損傷的手術治療[J].中華外科雜志,2005,43(5):301～303.

[4]周渠新,金凱.甲狀腺手術中喉返神經損傷的預防[J].臨床醫學,2008,28(5):100～101.

[5]王正業.甲狀腺手術中喉返神經的損傷及預防[J].醫學理論與實踐,2009,22(9):1089.

[6]梁成軍,王彬,廖華東.甲狀腺手術中喉返神經損傷的預防[J].河南外科學雜志,2009,15(3):38～39.