腹腔鏡膽囊切除術膽道損傷的預防

黎志輝

(四川省井研縣人民醫院普外科 四川井研 613100)

腹腔鏡膽囊切除術(LC)由于具有手術創傷小、術后疼痛輕,恢復快、減輕腹腔內粘連等優點,現在基層醫院已逐漸普及[2]。LC手術并發癥的發生率較高,有報道LC并發癥發生率為0.83%(1l0/13278)。其中膽道損傷是LC最常見而嚴重的并發癥,國內發生率為0.32%[5～6]。我院2008年1月至2009年1月行腹腔鏡膽囊切除術3600例,其中發生膽管損傷13例,占0.36%。本文遂對13例膽管損傷的發生原因及處理情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2008年1月至2009年1月行腹腔鏡膽囊切除術3600例,男1920例,女1680例。年齡27～70歲,平均年齡55.0歲。病程2d～25年。術前均行膽囊B超確診,部分行膽道造影以協助診斷。其中急性膽囊炎1410例,慢性膽囊炎或膽囊結石1690例,膽囊息肉320例,膽囊結石并膽囊息肉80例,膽囊炎急性發作100例。其中發生膽管損傷13例。

1.2 手術方法

所有病人均在氣管插管、靜吸復合麻醉下接受氣腹LC?；颊呷⊙雠P位,于臍下做長1cm左右切口,建立CO2人工氣腹。采用常規三孔法技術操作,緊靠臍下緣弧形切開10mm小口,分別穿入Trocar,用Veress氣腹針穿刺造氣腹術,CO2氣腹壓力控制在10～15mmHg。在劍突下右側肝圓韌帶右側方、在腋前線與肋弓交界處稍下緣分別次入穿刺管。

2 結果

手術時間15～120min,平均(50.8±6.0)min,術后住院時間3～7d,平均3.5d。13例中有8例為膽總管橫斷傷,另5例為逆行分離萎縮膽囊時,沿膽囊床靠肝臟側分離,將位于膽床內的右肝管橫行切斷。術中及時發現,行開腹手術端端吻合,置“T”管引流,及膽腸吻合和ERCP下置支架引流。術后順利恢復,出院。

3 討論

3.1 膽道損傷的原因

膽囊管過短或缺如,特別膽囊頸部與膽總管粘連時,術中誤將膽總管作為膽囊管而切斷,或在分離頸部和壺腹部時損傷粘連的膽管前壁或側壁;與膽總管并行低位開口于膽總管下段的膽囊管,未解剖清晰即行鉗夾切斷會造成膽總管的損傷;或膽囊管匯入走行位置低的右肝管,在分離膽囊與肝門的結締組織時可將右肝管切斷;而在結扎膽囊管過于靠近膽總管時,可結扎部分膽總管側壁而致狹窄[1～2]。另一方面,可能也與不同程度的疾病有關。初學者經驗不足,LC時將膽囊向右上方牽拉過度致使膽囊三角解剖位置改變,肝總管與膽囊管夾角變小,易誤將肝總管或膽總管、右肝管當成較長的膽囊管鉗夾或剪傷;或是分離calot三角時遇到出血,手術視野顯露不清,盲目電凝或亂上鈦夾亦易造成膽管損傷[3～4]。

3.2 膽道損傷的預防與處理

術中正確辨認“三管-壺腹”的關系,Calo三角區盡量少用電刀、電凝、防熱力損傷。沿膽囊壺腹進行分離是解剖三角區的基本原則。牽拉膽囊力度適中,防止膽管成角,在膽囊三角分離好上鈦夾前將膽囊放松使膽總管還原,確認膽道三管結構后方可切斷膽囊管[5]。(1)術者應認真仔細、謹慎小心,把每次手術都要當作第1次手術操作[6]。(2)牢記并熟悉肝外膽道解剖結構變異知識,尤其在解剖Calot三角時要十分留意。(3)在腹腔鏡膽囊切除術中如果遇到以下特殊情況,如高膽囊、門靜脈高壓、硬化萎縮性膽囊、肝外膽道解剖結構嚴重變異、Calot三角嚴重黏連等,手術實施者必須果斷中轉開腹手術以避免引起膽道損傷。在腹腔鏡膽囊切除術中如果遇到以下特殊情況,如高膽囊、門靜脈高壓、硬化萎縮性膽囊、肝外膽道解剖結構嚴重變異、Calot三角嚴重黏連等,手術實施者必須果斷中轉開腹手術以避免引起膽道損傷。

綜上所述,腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopic Cholecystectomy,LC)是近年來開展的新型醫療技術,是治療膽囊結石的首選方法之一[1]。LC具有手術創傷小、患者痛苦小、恢復快等優點,但與開腹膽囊切除相比,LC易于發生合并癥,如膽道損傷,血管損傷、膈下積液、膽漏等。因此要求術者要把握手術適應證,一旦發生并發癥,應盡早處理,以保證患者的安全。

[1]孟祥光,馮勇.98例腹腔鏡膽囊切除術臨床探討[J].中國實用醫藥,2009,4(22):42～43.

[2]詹銀楚,余耀生,徐集麟.膽囊切除術的醫源性膽管損傷(附14分析)[J].中華肝膽外科雜志,2002,8(11):660～661.

[3]夏斌,李清林.腹腔鏡膽囊切除術的并發癥的預防和治療[J].中國冶金工業醫學雜志,2008,25(4):440～441.

[4]閆紹宏.腹腔鏡膽囊切除術膽道損傷術中修復4例分析[J].中國誤診學雜志,2008,8(31):77～80.

[5]方弛華.腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷預防及處理[J].中國實用外科雜志,2007,27(9):741～743.

[6]何振平.損傷性膽管狹窄的手術處理[J].中華肝膽外科雜志,2006,12(1):5.