老年人肺部感染診療概述

卿紹果

(重慶合川區中醫院 重慶 401520)

在老年人發生的感染性疾病中，以肺部感染占首位，而且據統計肺部感染是引起老年人死亡的主要原因之一[1]。本病嚴重危害著越來越多老年人的健康。筆者查閱近20年來文獻，結合自己臨床經驗，將老年人肺部感染的診療概述如下。

1 老年人肺部感染的特點

1.1 臨床表現不典型

老年人肺部感染起病隱匿，臨床癥狀多不典型，缺乏典型的臨床表現，而以消化道、心血管系統、神經、精神癥狀為首發表現，或者原有基礎疾病不明原因加重［2］。很大部老年人表現為食欲減退，不愛飲水，精神萎靡，容易被忽視。早期前來就診時，影像學檢查顯示肺部感染實變體征少見，胸部X線檢查異常往往不明顯。其他輔助檢查結果不典型，大多數患者白細胞總數不高，僅有中性粒細胞增高；痰培養陽性率不高，病原菌以混合感染多見。

1.2 并發癥多

老年人多數患有心血管、腦血管及內分泌方面的疾病，容易被肺部感染誘發。最常見的并發癥是心力衰竭和循環功能衰竭。大約1/3老年肺炎患者特別是年齡超過85歲的患者并發急性意識障礙，從輕微的定向力障礙到幻覺、譫妄等嚴重障礙。分析意識障礙與肺的通氣功能及氣體交換減弱，進一步發生低氧血癥有關，經吸氧可以改善，但筆者經驗，部分患者經吸氧后意識障礙不能改善。此外，老年人重癥肺炎容易發生呼吸衰竭和多臟器的功能損害，預后不良。

2 老年人肺部感染的診斷

2.1 重視影像學檢查

老年人肺部感染的X線胸片表現常不典型，影像學上表現為肺紋理增粗、紊亂、邊緣模糊及間雜的斑點、斑片狀陰影［3］。老年人肺部感染以支氣管肺炎為多見大約占76%［4］。支氣管肺炎下葉多見，且范圍較廣，75%以上患者病變常累及多數肺葉，呈多灶性分布，有一部分(大約20%)病變融合在一起累及整個肺葉或肺葉的大部分［4］。建議X線胸片檢查不能確診的患者再經胸部CT診斷。筆者認為，如有可疑癥狀但經影像學檢查不能確診，也可直接使用抗生素進行治療性診斷。

2.2 建議多次痰培養檢查

痰培養是臨床獲得病原學證據及有針對性選取敏感抗生素的依據。痰培養檢查加藥敏試驗可明確細菌的種類分布,細菌的耐藥問題,指導醫生合理使用抗生素。多次痰培養的結果更準確。老年人肺部感染的致病菌以大腸桿菌、肺炎克雷白菌、綠膿桿菌、變形桿菌等革蘭氏陰性菌居多，常為混合感染。有報道分離老年人肺部感染下呼吸道的菌株，革蘭陰性菌占74.8%[5]。而老年人肺部真菌感染檢出率很低。

3 老年人肺部感染的治療

3.1 正確使用抗生素

使用抗生素的使用原則是早期、足量，重癥患者要聯合用藥，盡量選用作用快、毒性小的藥物，降階梯治療是目前推薦的方法［6］。因為老年人在治療基礎疾病的過程中，可能反復應用抗生素使細菌的耐藥性不斷增強，所以最好根據痰培養結果調整敏感抗生素。抗生素建議選用覆蓋革蘭陰性菌如肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌等有效的藥物，聯合用藥。可選用喹諾酮類、第3、4代頭孢菌素類或碳氫霉烯類等聯合應用。如用環丙沙星與頭孢哌酮-舒巴坦配合應用。或給予細菌耐藥性較低的莫西沙星。如有真菌感染，可在用抗生素的同時，給予氟康唑、兩性霉素B等抗真菌治療，再根據藥敏試驗結果調整用藥。一般靜脈用藥3～5d。根據患者病情穩定后可改為口服治療。

3.2 注意營養支持

老年人機體免疫力較青壯年低，如果發生肺部感染時沒有足夠的營養支持，不利于康復。飲食上以清淡、易消化、優質蛋白質飲食為主，既往有糖尿病的患者要注意低糖低脂飲食，有高血壓患者要限鹽。對于不能進食、昏迷的患者應鼻飼給予充分的高熱量、高蛋白、高維生素飲食，酌情給予靜脈滴注白蛋白、血漿、氨基酸或高營養液等，保證機體的能量供應。

3.3 積極治療基礎病

由于老年人患基礎疾病多，肺部感染可加重基礎疾病，在治療肺部感染的同時應重視基礎病的治療。例如糖尿病患者調節血糖，高血壓病患者調節血壓，并注意監測各項生命體征。

4 結語

老年人肺部感染的特點是發病率高、臨床表現不典型、并發癥多，這就需要臨床醫師細致診斷，有針對性的治療。診斷上重視影像學檢查和多次痰培養，治療關鍵是早期、足量、有針對性的應用抗生素，同時注意營養支持，積極治療基礎病。

[1]Feldman C.Pneumonia in the elderly[J].Med Clin North Am,2001,85(6):1441～1459.

[2]El-So Ih AA.Pietrantonic.Bhat Aetal Microbiology of severe aspiration Pneumonia in institutionalized elderly[J].Am J Respir Crit Care Med,2003,167(12):1650～1654.

[3]吳恩惠.醫學影像診斷學[M].北京：人民衛生出版社，2001:481.

[4]林鳳如.老年人肺炎的病理學特點[J].中華老年醫學雜志，2005（24）：788～789.

[5]張淑芳.老年住院患者呼吸道576株病原菌分布及耐藥性監測[J].中華老年醫學雜志，2005，24：675～676.

[6]張常然.重癥社區獲得性肺炎的治療進展[J].新醫學，2006，37（7）：480～481.