精神科電子病歷發展的思考①

胡建英 李迎憲 熊旻

（江西省精神病院 江西南昌 330029）

精神科電子病歷發展的思考①

胡建英 李迎憲 熊旻

（江西省精神病院 江西南昌 330029）

電子病歷作為現代化醫院管理的一部分，有它的可取之處，電子病歷的推廣和使用已經成為一種趨勢，同時也存在一些不足。本文通過對精神科電子病歷的探討，使同行對電子病歷有更加全面的認識。

精神科 電子病歷 發展 思考

電子病歷是信息技術和網絡技術在醫療領域的必然產物，是醫院病歷現代化管理的必然趨勢，其在臨床的應用，極大地提高了醫院的工作效率和醫療質量。目前，美國、日本等發達國家也在積極的推動和發展電子病歷，在我國，越來越多的醫院在使用電子病歷系統之后，也感受到了電子病歷給醫院和醫生帶來的方便和好處。但是ECPR涉及醫院信息系統的方方面面，具有高度復雜性，目前國內外對ECPR缺乏完整統一的認識，尤其是精神科的ECPR像精神科手寫病歷一樣，要求更全面、更系統，除了要符合主流醫學ECPR的要求外，在病史采錄、精神檢查與書寫要求方面，需要符合臨床精神病學的要求[1]。本文重點介紹電子病歷的概念、發展電子病歷的好處、電子病歷存在的不足，以及精神科電子病歷的展望。

1 電子病歷的概念

電子病歷是指計算機化的病歷，它的內容包括紙張病歷的所有信息。電子病歷不僅指靜態病歷信息，還包括提供的相關服務。電子病歷系統是支持電子病歷的一套軟硬件系統，它能實現病人信息的采集、加工、存儲、傳輸、服務。實現電子病歷就要實現電子病歷系統，研究電子病歷不僅包括電子病歷本身，也包括電子病歷系統。這里講的電子病歷實質上是整個醫院以病人為中心的計算機信息化，其意義絕不限于病歷本身的管理。采用掃描技術將紙張病歷存入光盤管理的病歷管理系統、病人信息IC卡系統，盡管在不同的方面有各自的意義，但都不是或不完全是這一意義上的電子病歷系統。

1991年美國醫學記錄研究院（Medical Record Institute,MRI）對電子病歷（elect ronic medical record,EMR）的定義是：電子病歷是計算機醫學記錄的廣義說法，與紙張病歷相比，具有同樣的結構和范圍。另外，美國醫學記錄研究院認為：電子病歷系統應具備適當的獲取、處理、存儲信息的能力，并具有與其他相關系統的集成能力［2］。

1997年美國電子病歷機構(Computer-based Patient Record Institute,CPRI) 對電子病歷的涵義做了重新修訂，認為電子病歷是用電子方式來保存個人的終生健康狀況和保健信息，電子病歷作為健康醫療信息的主要資源，滿足所有的臨床、法律和行政的需要，是一個人整個生命過程中有關健康資料的真實匯編。它包括了臨床事實、觀察、闡明、計劃、行動和結果的總和。電子病歷由一個從不同位置提供的俘獲、存儲、處理、傳遞、安全和呈現信息的系統來支持［3］。電子病歷機構對電子病歷涵義的表述符合當前發達國家電子病歷的發展趨勢及社會對醫療的需求，因此被廣泛認可和采用。

2 發展電子病例的好處

2.1 共享性

紙質病歷在使用上有很大的封閉性，而電子病歷具有很大的共享性。這樣，不僅節省了寶貴的醫療資源，同時也降低了病人重復檢查和費用的煩惱。采用電子病歷以后，病人在醫院的診治結果可以通過醫院的計算機網絡迅速傳遞。任何一個授權者都可以在醫院的終端查閱相關信息，科主任可以更加準確、方便、快捷的了解所在病區患者的資料。院領導和醫務科也可以通過電子病歷，從宏觀的角度上來找醫院的醫療動態，為決策提供重要的信息保障。病歷的共享將給醫療帶來極大的方便，真正體現了醫院以病人為中心的服務宗旨，是醫療衛生業的發展趨勢，同時也成為醫院信息化的核心。

2.2 存取方便

現在的信息載體都具有不會霉爛、變質，而且耐熱、耐腐蝕、貯存方便等優點。便捷的檢索查詢功能，讓醫務人員使用電子病歷系統時，可以方便地存貯、檢索和瀏覽病歷，可以方便、迅速、準確地開展各種科學研究和統計分析工作，大大減少人工收集和錄入數據的工作量，極大地提高臨床科研水平。方便了醫生的使用，節省了就診時間，提高了工作效率。

2.3 規范性和完整性

電子病歷使用統一的病歷模板、規范的醫療用語、標準的醫學代碼。在使用中很少參雜操作醫生的自主語言描述，而且，也告別了“天書”病歷。在很大程度上，減少了在病歷中出現文字方面的錯誤，規范的醫療用語也將使電子病歷更加規范。另外，由于系統的自我控制，不會產生病歷的缺項問題，病歷的完整性就得以進一步的保證。

2.4 智能化

隨著電子病歷功能開發的深入，使其具有了提示、建議等智能化功能。例如：對病人的狀態進行綜合分析判斷，主動提示醫生或病人需要檢查的項目和治療計劃等，根據檢查結果，提出合理的治療方案和相關建議，以及對用藥的計量、搭配是否合理進行提示[4]。

2.5 時效性強

傳送速度快是電子病歷的極大優勢，醫務人員通過計算機網絡可以遠程存取病人病歷，在幾分鐘甚至幾秒鐘內就能把數據傳往需要的地方。在急診室，電子病歷中的資料可以及時地查出并顯示在醫師的面前。

患者就醫時可授權醫生查閱自己的EMR，協助醫務人員迅速、直觀、準確地了解病人以前所接受的治療及檢查的準確資料，避免了因患者記憶不清導致病史敘述的錯誤和遺漏，縮短了醫生確診的時間，為診治病人贏得了寶貴時間。

3 電子病歷存在的不足之處

3.1 保密性問題

電子病例系統的數據庫中含有大量的病人信息，有些涉及個人隱私，一旦遭到黑客攻擊，致使資料外泄，其影響和損失是不可估量的。再者，從醫學角度上來說，電子病歷是患者住院期間全部原始記錄，屬于醫療秘密，醫院人員有責任進行保護。只有涉及患者診療和質量控制人員才有權查閱病歷。如果科室醫生保密意識不強，導致用戶名和密碼泄漏，很可能出現病例被惡意修改、刪除、網上盜取、隨意打印等現象的發生，病人隱私得不到足夠的保護，造成內容失真，損害別人的合法利益[5]。

3.2 法律效力問題

現各醫院執行的是2002年8月衛生部下發的《醫療機構病歷管理規定》，規定中未明確電子病歷的法律效力，缺少法律法規的支持。出現問題后，責任和義務的劃分尚模糊不清。而電子病歷作為重要的證據，在糾紛中，就會成為病人要挾醫院的口實，成為糾紛的焦點。

3.3 電子病歷的標準化

目前，各個醫院采用的管理軟件和病歷形式都不盡相同，患者使用的病歷到另外一個醫院就無法讀取，信息不能充分共享，難以達到統一，單個醫院就形成了“信息孤島，”使病人在選擇醫院的時候，存在很大的局限性。

4 精神科電子病歷的展望

以江西省精神病院為例，該院是一所三級甲等精神病專科醫院，由于精神病是一種慢性病，眾多患者住院周期長達10余年之久，病程記錄內容多，所以，精神病專科醫院的病歷有自己的特點，與綜合性醫院的病程周期短之病歷不盡相同。目前，電子病歷系統繁多，但符合精神科要求的卻不多，能夠符合電子簽名法標準，做到病歷真正的防篡改、防抵賴的更是幾乎沒有。縱觀國內、我省和其它地市精神病院，有的醫院只是做到了病歷電子化，未實現真正意義上的電子病歷。為此，在信息化高速發展的今天，結合我院多年的醫院管理經驗，開發適合精神科使用的電子病歷系統，投入我院實際使用，再擴大到其它省市精神病醫院應用，前景樂觀。

[1]楊學斌.《病歷管理與病歷書寫規范使用手冊（上卷）·精神科住院病歷[M].吉林:吉林攝影出版社，2002:361～372.

[2]吳巧敏，谷衛.淺談電子病歷的發展[J].國外醫學（社會醫學分冊）, 2005，23（1）：44～45.

[3]劉安濱.再談電子病歷［J］.中國醫院管理，2002，23（4）：37～38.

[4]王魯，尹愛群，劉煒.電子病歷的優勢、面臨的問題及解決方案[J].醫療裝備，2008，21（11）：20～21.

[5]李英，劉克新，郝珍.當前電子病歷應用問題[J].解放軍醫院管理雜志，2004，11（2）：124～134.

Reflections on the Development of Psychiatric Electronic Medical Record

Electronic medical record(EMR)as part of modern hospital management,has its merits.The promotion and use of EMR has become a trend,at the same time,there are also some shortcomings.Based on the investigation of psychiatric electronic medical record,this article made our counterpart has more comprehensive understanding of EMR.

Psychiatry;Electronic medical record;Development;Reflect on

R47

A

1674-0742(2010)07(c)-0191-02

2010-05-10

①江西省精神病院，330029，南昌市上坊路43號。

科研項目：2009年江西省科技廳科研課題（編號：2009ZDG01200）。