闌尾粘液腺癌腹膜轉移一例報告

郜茜

(青海大學附屬醫院 青海西寧 810001)

1 臨床資料

患者男,58歲。以體檢發現右下腹局限性積液4年,腹脹20余天為主訴收住院。

患者于4年前體檢時發現右下腹局限性積液,當時無任何不適曾到外院行B超引導下腹腔穿刺抽出少量黃色膠凍狀液行化驗、病理檢查均未見異常,未給予治療。此后每年體檢均發現右下腹局限性積液,因無明顯癥狀,且病變范圍無擴大而未在意。于20d前無誘因出現腹脹、腹部膨隆,腹圍明顯增加,伴上腹部不適,無惡心、嘔吐,無返酸、噯氣,無低熱、盜汗,無齒齦出血,自覺乏力、食欲減退,自服中草藥治療,癥狀無好轉。

既往史:24年前行右腰部脂肪瘤手術,10年前體檢時發現“乙肝核心抗體陽性”,間斷服藥治療;否認結核病病史。家族史:母親死于肝硬化。

自發病以來,納差,睡眠良好,大、小便正常。體重減輕4～5斤。查體:體溫36.2℃,脈搏80次/min,呼吸20次/min,血壓110/80mmHg;一般情況好,皮膚、粘膜無黃染,無肝掌及蜘蛛痣,淋巴結未觸及腫大,心肺未見異常。腹膨隆,無腹壁靜脈曲張,腹部柔軟,全腹無壓痛及反跳痛,腹部無包塊,肝脾肋下未及,腎臟無叩擊痛,移動性濁音陽性,腸鳴音正常,4次/min。實驗室檢查:血紅蛋白127g/L，白細胞7.75×109/L，中性粒細胞0.74,淋巴細胞0.26,血小板235×109/L;尿、便常規均正常。肝功正常。白蛋白/球蛋白為31.7/19.6,HBeAb(+)、HBcAb(+),AFP<20mg/L,血清CA199 304.7U/mL,腹水CA19-9 455U/mL。腹部B超示:肝囊腫、膽囊息肉、肝硬化待除,上腹部平掃加增強:(1)下腔靜脈肝內段低密度影,血栓不除外;(2)門靜脈增寬;(3)大量腹水。門靜脈CTV:(1)門脈主干及脾靜脈增粗。(2)肝臟體積縮小,不除外肝硬化。(3)大量腹水。腹腔穿刺:腹水外觀黃色粘稠液體,內含絮狀物質,靜置后有紅色至灰紅色膠狀物質沉淀;送檢細菌培養陰性,病理示涂片見一些增生的間皮細胞及少量退變的核異質細胞,未見明確的癌細胞。

2 治療方法與結果

予保肝、利尿、擴血管等治療后,腹脹明顯緩解,但腹圍不見縮小,并自覺乏力,明顯消瘦,半月內體重減輕13斤,偶有盜汗,隧轉入外科行剖腹手術探查,術中見腹腔內約5000～6000mL淡黃色膠凍樣液。大網膜、小腸系膜及結腸系膜、盆腔腹膜均滿布轉移結節。闌尾僅殘存根部結構,質硬。術后病理報告:闌尾粘液腺癌腹膜轉移。

3 討論

闌尾粘液腺癌又名闌尾假粘液瘤,其發生與闌尾長期炎癥刺激、浸潤有關[1]。本病女性多于男性,發病高峰在50～60歲之間,由于臨床上闌尾粘液腺癌的癥狀及體征無特異性,且發病率低,臨床上約在1萬次剖腹術中發生1例[2],因此術前診斷困難,常誤診為回盲部腫瘤,急、慢性闌尾炎等病,有一組國內文獻綜合報告13例術前均誤診[3]。本病主要特點是:(1)慢性起病,右下腹長期隱痛、腹瀉,經抗炎對癥治療不見根本好轉,又無明顯加重;(2)為原發于闌尾粘液上皮的低度惡性腫瘤,病人歷經數月或數年,但全身情況無明顯惡化表現。(3)該病易經淋巴及直接浸潤和種植途徑轉移,易轉移至右半結腸、卵巢、子宮,而腹膜轉移率相對較低。(4)合并腹膜轉移時患者腹部明顯膨大,可抽出膠狀、粘稠液體,化驗檢查腹水蛋白含量高,腹水CA-199異常升高。(5)影象學檢查提示右下腹囊性、不均質實性或囊實混合性腫塊,大網膜及腹膜圓形低回聲結節等具有特征性表現。(6)線特點:闌尾內側壁偏后有不規則充盈缺損或回腸末端和闌尾內側間距增寬;闌尾內側壁有充盈缺損、基底部較窄,以至充盈缺損部基底與闌尾壁成銳角,表示癌從闌尾根部長入腸腔內。我們認為中、老年患者出現右下腹疼痛,伴有右下腹包塊,類似闌尾炎癥狀,應想到本病。可行B超、胃腸鋇餐X線攝片、CT及纖維結腸鏡檢查,有助于診斷。

闌尾粘液腺癌的治療以手術為主,但術后復發率較高,國外報道在50%以上,半數在2.5年內復發,目前尚無公認的合理治療方案,多數主張作徹底的根治性切除并輔以腹腔內化療。診斷明確應行根治性右半結腸切除術,同時局部用05‰5-Fu溶液反復沖洗術野。若病變局限于粘膜(即原位癌)。行單純闌尾切除也可獲得與右半結腸切除術相同的效果,有報道行右半結腸切除術后3年存活率較單純闌尾切除高2～3倍。術后輔以化療,對消滅術后殘存的亞臨床癌灶及防治局部復發或遠處轉移有一定效果。

[1]楊學偉,楊維良,冀北山,等.闌尾腺癌腹部外科實踐[M].北京:中國醫藥科技出版,1996:275～276.

[2]金枕,駱成玉.腹膜假粘液瘤(綜合報道)[J].國外醫學外科學分冊,1996,24(4):221～223.