DHS+松質骨拉力螺釘治療老年患者順股骨轉子間骨折

黃梅軍 鄧思然 梁志建 黎全猛 唐揚偉

(廣東省懷集縣人民醫院骨科 廣東懷集 526400)

股骨粗隆間骨折為老年人常見損傷,其發病率占四肢骨折的3.57%［1］,其治療方法多樣,有牽引保守治療及手術切開復位內固定等。而DHS內固定為目前治療股骨粗隆間骨折的公認方法［2］。老年患者因多伴有心、腦血管等重要臟器疾病,骨折往往因骨質疏松而呈粉碎性,故治療仍然是骨科的難題之一。非手術療法因長期臥床,內科并發癥多、死亡率高而逐漸被放棄。自2004年1月至2009年1月我院應用C型臂X線機透視下,采用DHS+松質骨拉力螺釘內固定術治療老年患者新鮮順股骨轉子間骨折患者46例,療效滿意,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組46例,其中男28例,女18例,年齡60～85歲,平均72歲。致傷原因:跌傷29例,交通傷14例,扭傷3例。按Evan’s分型[3]:46例均為一類順股骨轉子間骨折,其中l型8例,2型9例,3型18例,4型11例。合并內科疾病:高血壓病10例,冠心病2例,糖尿病4例,老年性慢性支氣管炎2例。

1.2 術前準備

入院后給予常規術前檢查,排除嚴重心肺、腦疾病,下肢皮牽引,合并內科疾病患者請內科?？茣\治療,治療合并癥病情平穩。與麻醉科協商,確定手術的可行性,評估手術耐受情況,明確無手術禁忌證,盡早手術治療,本組患者入院3～8d進行手術。術前1d預防應用抗生素。

1.3 手術方式

全麻或連續硬膜外麻醉,患者仰臥于手術臺上,患側臀部墊高,自患側股骨大粗隆上方約2cm至粗隆下方6cm作外側直切口,切開闊筋膜和股外側肌肌膜,顯露骨折處及粗隆下之股骨外側皮質,牽引,直視下復位,克氏針臨時固定,一根克氏針沿股骨頸下緣的前面插入并將其打入股骨頭中以確定前傾角。在大粗隆頂點下方約3cm左右,用股骨頸干角定位器(1350)定位,選股骨粗隆下外側骨皮質矢狀面的中點,向股骨頸方向鉆入直徑2.5mm的導針,透視下調整至滿足的進釘點、頸干角、前傾角、進釘深度,取出定位器,沿導針方向,組合鉸刀擴孔,擰入合適長度的DHS螺釘,再放置合適長度的鋼板,固定鋼板皮質骨螺釘,擰入髖螺釘滑動加壓釘。在透視下,再于大轉子上距動力髖螺釘約1.5～2cm處向股骨頸方向鉆孔,并按裝一枚合適長度的松質骨拉力螺釘以達到使骨折端進一步加壓防旋轉。

1.3 術后處理

術后常規應用抗生素預防感染及積極治療并發癥,避免應用止血藥,加強護理。術后患肢宜適當抬高,穿丁字鞋置中立外展位。第2天即鼓勵患者行股四頭肌等長收縮和踝關節主動屈伸,指導行“動、靜”結合的運動,有利于患肢消腫,防止深靜脈血栓形成。床上功能鍛煉2周后行CPM鍛煉,視骨折類型及骨質疏松情況,4～6周扶拐下地,部分負重行走。嚴禁患側臥位及骨質疏松合并粉碎骨折者過早負重。定期行XRAY攝片復查,了解骨折端對位、對線及骨痂生長情況。

2 結果

術后患側髖關節功能評定[4]:優:原位愈合;良:移位距離<10mm;差:移位距離>10mm,頸干角<120°。本組46例,術后x線片示,全部病例達到或接近解剖復位,術后全部得到隨訪,隨訪時間10～60個月,平均為25個月,髖關節功能優27例,良16例,差3例,優良率達93%。

3 討論

3.1 股骨轉子間骨折的非手術治療基本已被放棄

股骨轉子間骨折好發于老年人,傳統非手術治療,臥床時間長,易出現各種并發癥如肺部感染、褥瘡、泌尿系感染、下肢靜脈血栓形成等,并常誘發和加重病人原有的疾?。?］。隨著醫學上各種類型的內固定術的開展范圍越來越大和圍手術期綜合治療這塊技術的不斷提高,手術適應證的范圍也相應的要比原來擴大了不少,所以患者原來的一些慢性疾病已經不會再成為手術中的禁忌,從患者的病情來著,也正是因為這些慢性疾病的存在,所以患者更不適合長期呆在床上,因此手術治療也就成為了為患者治愈病情的更好的選擇。本組病例中很多患者自身都帶有不同程度的慢性疾病,但是并沒有因為手術的刺激而使得病情加重或者惡化。從而我們決定在無嚴重的心腦血管疾病的情況下,都應該以手術治療,這樣也減少了很多別的并發癥,降低死亡率,也為患者的生活質量做了進一步的提高。

3.2 手術操作要點

充分作好術前各項準備,規范化操作,能使骨折復位良好,固定牢固,有利于骨折的愈合和功能的早期康復。因此在手術操作中應注意: (1)在C型臂X線導向下復位骨折并固定體位,盡量使骨折解剖復位。(2)大部分手術只須暴露股骨外側安裝鋼板的范圍,遵循微創原則,盡量少剝離骨膜,減少組織損傷。(3)C型臂X線導向確定導針的進針點并置拉力釘于股骨頭頸中央,釘尖距關節軟骨應<10mm;尖頂距(tip-apex distance,TAD,即正側位X線片鏍釘尖距股骨頭頂的距離)<25mm,這樣能避免鏍釘拔出［6］。(4)有報導稱小粗隆及股骨矩骨折片如不復位固定或固定不牢,負重時可引起骨結構破壞,導致加壓釘穿透股骨頭及頸部,發生髖內翻畸形或頸干角變小,其發生率為10%～20%[7]。小粗隆是骨小梁集中部位,抗壓力,對上方的股骨矩有一定的支撐作用,其后方骨結構的完整性對維持股骨轉子間骨折的穩定性十分重要。所以當股骨復位后內側骨質缺損較多的情況下,應考慮行小粗隆骨塊復位及拉力螺釘內固定或應用鋼絲結扎固定。(5)由于骨質疏松的原因,術中鉆孔均用電鉆操作并攻絲,避免過于粗暴操作,力求各個鏍釘均有最佳把持力,減少內固定松動的發生。

3.3 DHS鋼板為動力髖螺釘及側方鋼板聯合應用

DHS鋼板是動力髖螺釘及側方鋼板的聯合應用,這種設計是很特殊的,它可以具有靜力和動力2個方面的作用,在治療老年人的骨質疏松癥上療效顯著。具體有以下幾點:手術前的復位很關鍵,如果處理得當,可以縮短手術的時間;在做中老年患者的手術中,要盡量避免出血,使用這種方法,可以減少其出血;中老年的骨質疏松手術中,絞刀和絲錐的應用不能多次開道;手術后的鍛煉要根據骨折的類型,骨折的穩定程度和愈合程度來綜合評定。

綜上所述,DHS+松質骨拉力螺釘內固定治療老年患者順股骨轉子間骨折療效滿意。只要操作規范,正確功能鍛煉,負重時間掌握適當,就可以減少并發癥,降低病殘率。

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