妊娠肝內膽汁淤積癥的臨床監測與護理①

程禮萍

(長沙市四醫院 湖南長沙 410000)

妊娠肝內膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP)是妊娠期特發的肝功能紊亂疾病,主要發生于妊娠中晚期,以妊娠期皮膚瘙癢、膽酸升高和黃疸為主要臨床癥狀,產后癥狀迅速消失為特征的妊娠并發癥。ICP對孕婦可導致產后大出血,對胎兒可致早產、胎兒宮內發育遲緩、胎兒宮內窘迫、低體重兒、羊水糞染及胎兒猝死宮內、死產。ICP發生率為1～4%[1]。它對圍產兒的危害,已引起圍生醫學界的重視。 我科在2004年1月至2008年12月共收治ICP患者46例,采取全程監護、積極干預的護理方法,取得了較好的效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

46例ICP患者,年齡22～42歲,平均年齡26.7歲,發病孕周26～37周;其中經產婦3例,占6.52%,初產婦43例,占93.48%;平產分娩6例,占13.04%,1例產鉗助產,占2.17%,剖宮產39例,占84.78%;自然早產6例,占13.04%,因胎兒宮內窘迫,羊水II度以上糞染或為確保新生兒安全計劃分娩而實施干預早產共30例,占65.22%;其余10例為足月分娩;新生兒體重2200～3550g,Apgar評分5分2例(轉兒科治療),占4.35%,7分5例,占10.87%,其余為8～10分,占84.78%;羊水II-III度糞染6例,占13.04%,均轉兒科觀察治療。無一例產后大出血和新生兒并發癥與圍產兒死亡。

1.2 診斷方法[2]

ICP診斷標準[2]符合以下條件:(1)妊娠中晚期出現皮膚瘙癢或伴有不同程度的黃疸。(2)實驗室檢查血清膽汁酸水平升高(>20μmoL)或伴有輕中度轉氨酶升高。(3)妊娠是引起皮膚瘙癢及生化檢查異常的唯一原因。(4)妊娠終止后癥狀體征迅速消失,原生化檢查值恢復正常。

2 監測與護理

2.1 產科門診監護

我院產科門診自2004年以來,把肝功能納入孕婦常規檢測。Reyes[3]認為,ICP孕婦血清膽酸升高先于瘙癢及其它生化指標,故使不典型ICP或早期ICP得到早診斷。我們采取以下措施進行監護:(1)把ICP列入孕婦學校宣講教材,介紹該病病因、早期癥狀及危害,妊娠期間有皮膚瘙癢或皮膚瘙癢伴有皮膚黃染,不要認為是民間所說“胎毒”或“胎氣”,沒有多大危害,而要及時到醫院就診;(2)把確診患者列入高危妊娠管理;(3)對輕型、不愿住院治療的孕婦,告知ICP對自身及胎兒的危害,增加產檢次數,如有癥狀加

重隨時就診;(4)給予飲食、臥位、皮膚護理方面的指導,重點教會她們自數胎動的方法,強調監測胎動的重要性,發現胎動頻繁或胎動減少,及時到醫院就診;(5)設24h咨詢電話,隨時予以指導。

2.2 住院監護

2.2.1 產前監護 (1)生活與心理護理：焦慮、緊張、擔憂是ICP患者主要的心理問題,因皮膚瘙癢,且進行性加重,晝輕夜重,干擾孕婦的睡眠,使之產生焦慮心理;肝功能方面的異常,及ICP對胎兒的危害,使之產生緊張、擔憂的心理。我們耐心講解ICP的有關知識,告之這些癥狀一般于產后1～2周內即可恢復正常。瘙癢癥狀較重的,予以爐甘石洗劑外用和口服苯巴比妥等藥物緩解癥狀,穿吸水性好的棉質衣服,不使用堿性肥皂和過熱的水洗澡,避免皮膚干燥加重瘙癢癥狀,創造良好的睡眠環境,促進睡眠。同時提供高熱量、富含優質蛋白、維生素C、K和葉酸的飲食,結合促胎兒生長的營養藥物治療,促進胎兒生長,減少低體重兒出生,少吃脂肪類食物,以免加重肝臟負擔,同時予以護肝藥物。(2)胎兒監測：ICP患者含有高濃度的血膽汁酸,高濃度的膽汁酸可使胎盤絨毛膜表面血管痙攣,絨毛靜脈血管阻力增加,可致胎兒急性缺血缺氧,而急性缺氧可致胎兒猝死宮內,且多于足月臨產前發生[4]。因此密切的胎兒監測和適時終止妊娠對ICP患者顯得尤為重要。我們采取以下措施:①常規監護。取左側臥位,增加胎盤血流量;氧氣能透過胎盤屏障,予以低流量輸氧,每日2次,每次30min;每2小時多普勒聽胎心1次;每日早、中、晚定時數胎動,每次1h,如果每小時胎動＜3次,或12h胎動＜10次,即考慮胎兒宮內缺氧。②胎心電子監護無負荷試驗(Non-stress test,NST),NST可以監測無宮縮時胎動與胎心率變化的關系,從而了解胎兒宮內安危情況,對＜30周胎齡NST每周1次,35～37周NST每日1次,NST為反應型,99%胎兒在試驗后1周內是安全的。如果監測到NST胎心基線變異減少甚至消失,已超過胎兒生理睡眠周期,胎動或聲震刺激無相應胎心加速,尤其是胎動后出現胎心率減速和晚減聯合圖型,馬上報告醫師積極處理。③查看B超提供的胎兒肌張力、呼吸、胎動、胎盤功能、羊水性狀,實驗室的膽汁酸水平。④綜合上述情況,每班召集經驗豐富的護士,并邀請當班醫師對患者的情況做1次評估,及時發現隱性胎兒宮內窘迫,適時終止妊娠,減少新生兒傷害。

2.2.2 產時監護 (1)胎兒監護與新生兒搶救：對ICP患者在孕35～37周實施終止妊娠是降低圍產兒發病率和死亡率的重要措施。對胎齡＜35周者,予地塞米松促胎肺成熟。對癥狀輕,已出現規則宮縮,產程進展快,無頭盆不稱患者,在嚴密監測下予以試產。與持續低流量輸氧,胎心持續電子監護,宮口開大2cm予以人工破膜,觀察羊水性狀,嚴密觀察胎心變化,產程中禁止使用促宮縮藥物,宮縮過強可加重胎兒宮內缺氧[1]。宮口開全后,盡量縮短第二產程,必要時行產鉗助產,同時備齊新生兒搶救用物,邀請兒科醫師及麻醉科醫師會診,做好新生兒的搶救準備。對行剖宮產者,助產士提前進入手術室,備齊搶救物品,協助兒科醫師做好新生兒搶救。本組病例發生新生兒窒息7例,占15.21%,由于接生人員準備充分,復蘇技術嫻熟,實施正確有效的復蘇,無一例新生兒并發癥,提高了圍生兒今后生存質量。(2)產婦監護：ICP患者由于膽鹽分泌不足,維生素K吸收減少,加之肝功能異常,導致凝血因子合成障礙,特別是依賴維生素K的因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成減少,易引起產后出血。為預防產后出血,產前予以vik1治療,對陰道分娩者進入第二產程即予以靜脈留置針保持液體通暢,胎兒娩出后立即靜滴縮宮素,按摩子宮,及時娩出胎盤,仔細檢查胎盤胎膜是否完整,軟產道有無損傷,及時縫合傷口,減少產后出血的因素。由于預防措施到位,本組病例產后平均出血量為225m L,低于國內報道的234m L的平均出血量。

2.2.3 產后監護 (1)產褥期護理：ICP患者產后24h,尤其是產后2h,應密切觀察陰道流血量、顏色,子宮收縮情況,產后4h協助產婦排尿,避免膀胱充盈影響子宮收縮。對轉兒科治療或對新生兒性別不滿意的產婦,做好心理疏導,避免不良情緒影響子宮收縮,增加產后出血量。對癥狀較重,肝功能情況較差不宜哺乳的產婦,采取措施及時回乳,用麥芽煎茶飲,配合皮硝外敷乳房次1～3次/d,但禁用苯甲酸雌二醇等雌激素類針劑注射回乳,因應用大劑量的雌激素可加重可逆性膽汁淤積。(2)新生兒護理 我科對體重＜2.5kg,Apgar評分＜7分,或羊水II～III糞染的新生兒轉兒科觀察治療。在我科的新生兒,密切觀察膚色、生命體征、反射、肌張力、大小便、哭聲的變化,據情況低流量給氧(氧氣濃度20%～40%),保溫,合理喂養。所有新生兒都健康出院。

3 結語

ICP病因和發病機理迄今尚未闡明,可能是在遺傳易感性的基礎上,與體內雌激素升高有關,結果導致母體膽汁酸升高、胎盤膽汁酸轉運障礙和胎兒膽汁酸代謝異常,從而引發胎兒宮內窘迫、早產、新生兒窒息、及圍產兒死亡和產后大出血現象,特別是妊娠晚期難以預測的胎兒死亡給產科工作者巨大的挑戰。ICP迄今尚無特效藥治療,我們通過加強宣教,提高對疾病的認識,早期診斷,系統管理,嚴密監護,定期進行B超檢測及膽汁酸的測定,適時終止妊娠,對減少產后大出血,降低圍生兒患病率、死亡率有積極意義。

[1]戴鐘英.妊娠期肝內膽汁淤積癥時終止妊娠的時機選擇[J].實用婦產科雜志,2002,18(1):23.

[2]曹澤毅.中華婦產科學[M].上冊.北京:人民衛生出版社,1999:500～507.

[3]ReyesH.Gastroen tro lC linNo rthAm,1992,21(4):905～921.

[4]唐萍.妊娠期肝內膽汁淤積癥對胎兒的影響和產科的處理[J].國外醫學婦產科學分冊,2002,3(29):96.