B超引導經(jīng)皮穿刺膿腫置管引流術治療細菌性肝臟膿腫的應用

楊軍 魏波

(南昌大學上饒醫(yī)院 江西南昌 334000)

細菌性肝膿腫常繼發(fā)于某種感染性疾病,起病比較急。隨著診療技術的不斷進步和提高,其病死率在6%～14%[1]。我院自2001年2月至2009年6月期間,采用B超引導經(jīng)皮穿刺膿腫置管引流術治療肝臟膿腫22例,效果良好,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例22例,男16例,女6例,年齡為34～62歲,平均47歲;均表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱,體溫高達39～40℃,肝區(qū)疼痛伴食欲不振和周身乏力,部分患者右季肋呈飽滿狀態(tài);經(jīng)B超、CT和病原學檢查均確診為細菌性肝膿腫.肝左葉3例均為單發(fā)膿腫,肝右葉19例中多房膿腫7例,單發(fā)膿腫12例;行彩色多普勒超聲檢查,膿腫大小在4.2～12.7cm,平均7.2cm。術前檢查所有病例均為腹水、凝血功能障礙等禁忌證。

1.2 方法

采用日產(chǎn)型號為EUB-240的超聲儀器,穿刺探頭的頻率設為3.5MHz,穿刺套針選用9號,準備穿刺消毒包、甲硝唑注射液、利多卡因麻醉劑、生理鹽水以及引流管。患者采取左側臥位或平臥位,進行常規(guī)消毒、鋪巾,在穿刺點位置給予1%的鹽酸利多卡因行局部浸潤阻滯麻醉,在B超的監(jiān)視下開始進套管針,在患者屏氣狀態(tài)下迅速將套管針插入肝臟膿腔內(nèi),然后拔出針芯,見膿液溢出,則穿刺成功,通過套管置入導絲,拔出套管,順導絲置入PTBD管,固定后可拔出導絲,抽出膿液,B超監(jiān)視下可見液性暗區(qū)逐漸消失,再用生理鹽水和稀釋至0.5%的甲硝唑注射液對膿腔進行反復沖洗,直至沖洗液清亮;如膿液粘稠不易抽出,可先將少量生理鹽水緩慢注入膿腔內(nèi)進行稀釋后再抽出。對膿腔較大者(超過5cm)在反復沖洗后置入引流管持續(xù)引流,對膿腔較小者(不超過5cm)則反復沖洗后灌入10%甲硝唑注射液加壓包扎。

1.3 術后處理

穿刺抽出的膿液可送細菌培養(yǎng)并做相關藥敏實驗,術后臥床休息,全身應用抗生素治療,根據(jù)藥敏結果對使用的抗生素種類進行適當調整,留置引流管者需保持引流管通暢,并關注引流出的液體,適時給予沖洗、抗生素局部灌注。7d后復查B超,觀察膿腔的變化情況,對仍有膿腔者再行穿刺抽吸;患者出院后3個月再復查B超,檢查膿腔有無復發(fā)。

2 結果

本組22例患者行B超引導下穿刺引流后,肝區(qū)疼痛針狀明顯減緩,高熱患者體溫也明顯降低,4～5d后恢復正常。全部患者均治愈,其中19例患者一次穿刺治愈,2例患者二次穿刺治愈,1例患者進行了第3次穿刺,留置了引流管的患者18例,平均7d后拔除引流管,引流管內(nèi)液體一般在3～4d內(nèi)轉清。術后也未發(fā)現(xiàn)出血、腹腔感染、膽道瘺等并發(fā)癥。膿液培養(yǎng)結果主要為大腸桿菌和肺炎克雷伯菌,分別有9例和7例,其次金黃色葡萄球菌2例,混合菌感染4例。

3 討論

肝臟的血供較為特殊,接受門靜脈和肝動脈的雙重供血,其中70%左右的血供來自門靜脈,只有30%左右的血供來自肝動脈[2],而且與膽道和腸道互通,感染途徑較多,因此,盆腔的炎癥、腹腔腸道的炎癥、膽道感染,甚至上呼吸道的感染都有可能使細菌通過膽道、肝動脈或門靜脈進入肝臟,從而導致化膿性肝炎,繼而形成細菌性的肝臟膿腫。細菌性肝膿腫的臨床表現(xiàn)具有高熱、肝區(qū)疼痛和肝臟腫大三大特點,結合B超、CT等影像學檢查診斷并不困難。其治療方法目前可選擇全身抗生素治療、經(jīng)皮穿刺膿腫置管引流術或切開引流等,對直徑較小的膿腫(<3cm),可選用全身使用廣譜抗生素聯(lián)合用藥,較大的單個膿腫可采用經(jīng)皮穿刺膿腫置管引流術;而有穿破可能甚至已破潰的膿腫則需選擇切開引流。

超聲檢查是診斷肝臟膿腫的簡單易行的檢查方法,具有價格低廉、檢查直觀等優(yōu)勢。用其作為經(jīng)皮穿刺膿腫置管引流術的監(jiān)測引導可有效減少穿刺的并發(fā)癥和風險,大大提高治愈率。應用B超引導時應準確的選擇穿刺點,術前應當根據(jù)肝臟膿腫的位置和深度計算好穿刺的角度和進針的距離,進針應避開大血管的走行和其他臟器,指導患者練習屏氣也是穿刺的一個重要步驟,患者呼吸的幅度會導致腹腔內(nèi)臟器位置的變化,易導致進針位置的偏移,嚴重者會損傷到血管或其他器官。

B超引導下的經(jīng)皮穿刺膿腫置管引流術具有如下優(yōu)勢:創(chuàng)傷小,對患者的打擊輕,住院時間段,恢復快;避免了開放腹腔,減少了細菌擴散的可能;定位準確,穿刺成功率高,避免了大出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生;操作相對簡單,設備要求不高,適合廣泛開展;操作過程當中可隨時觀察到進針的位置和深度,可根據(jù)實際情況隨時調整;留置了引流管可持續(xù)引流出膿液和壞死組織,也可進行沖洗和局部藥物的灌注。

綜上所述,應用B超引導經(jīng)皮穿刺膿腫置管引流術治療肝臟膿腫具有創(chuàng)傷小、安全、并發(fā)癥發(fā)生率低、治愈率高等優(yōu)點,文獻[3]報道成功率為69%～100%,適合推廣。

[1]Yu SC,Ho SS,Lau WY.et a1.Treatment of pyogenic liver abscess: prospective random ized comparison of catheter drainage and needle aspiration[J].Hepato logy,2004,39:932～938.

[2]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學[M].第5版,北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:1308.

[3]Van Sonnenberg E,Wittich GR,Goodacre BW,et a1.Percutaneous abscess drainage:update[J].World J Surg,2001,25:362～372.