心肌橋的研究進展

鄭微微

(遼寧省本溪市本鋼總醫院 遼寧本溪 117000)

心肌橋是一種先天性冠狀動脈畸形,1737年Reyman首次在尸檢中發現,1960年Portmann和Iw ig首次在血管造影中對其進行了描述。普遍認為心肌橋發生在左前降支中段,在收縮期壓縮心外膜的冠狀動脈。通過定量的冠狀動脈造影術、冠狀動脈內多普勒和血管內內鏡超聲成像等新技術的應用進一步證明心肌橋舒張期亦存在血液流動的異常。心肌橋阻斷冠狀動脈的程度取決于心肌橋的部位,厚度和長度,心肌收縮的程度。傳統上認為心肌橋為良性病變,但其可合并其他并發癥:局部缺血和冠狀動脈綜合癥、冠狀動脈痙攣、室間隔破裂、心律失常(包括室上性心動過速和室性心動過速)、運動引起的房室傳導阻滯、抑頓、短暫性心室功能障礙、心臟移植后的早期死亡和猝死。

1 心肌橋對動脈粥樣硬化定位的影響

Risse和Weiler報道隧道動脈直徑(66.3μm)顯著小于近端節段的動脈直徑(406.6μm)。此外,上皮細胞的形態學變化表明心肌橋遠端動脈內膜被血液動力學因素如高切應力所保護。組織學研究表明心肌橋遠端動脈內膜由收縮型的平滑肌細胞和大量間質膠原組成;這些細胞通常在內膜上產生膠原纖維和彈性纖維最終發展為動脈粥樣硬化。收縮型平滑肌細胞的存在和隧道動脈內膜的綜合型平滑肌細胞的缺失證明了心肌橋和動脈粥樣硬化的負相關性。

2 尸體解剖發現

Polacek和Kralove通過尸體解剖發現心肌橋的發生率LAD為70%,冠狀動脈左旋支為40%,右冠狀動脈為36%,尸體解剖研究中未發現心肌橋的發生率在年齡和性別上有差異。

3 血管造影發現

心肌橋在血管造影的典型表現是心外膜動脈在收縮期的狹窄,其發生率在血管造影的研究中從0.5%～16%不等。心肌橋在血管造影中的發生率遠低于在尸體解剖報告的40%～80%的發生率。血管造影的表現取決于以下因素:肌橋的長度和厚度,心肌纖維和冠狀動脈的相互位置關系,肌橋區段脂肪和疏松結締組織的密度,主動脈流出道阻塞程度,冠狀動脈內壁壓力,冠狀動脈近端固定的阻塞程度(是引起遠端冠狀動脈壓力漸低的原因),心肌收縮力強度。

4 病理生理學

正常情況下冠狀動脈血流在收縮期只有15%,大部分血流在舒張期灌注,而心肌橋現象僅出現在血管造影的收縮期,其臨床意義和相關性受到了質疑。心動過速的出現能夠揭示局部缺血通過縮短舒張期和增加了收縮期血液灌流的重要性來影響心肌橋。心動過速引起舒張期灌流時間和冠狀動脈血流儲備的減少同樣會加重局部缺血。依照這一假說,收縮期血管的扭轉可以引起內膜和內皮的損傷,尤其是心率較快時。這會進一步促進血小板聚集和血管痙攣,從而引起急性冠狀動脈綜合癥。K lues等在12名心肌橋患者中應用定量冠狀動脈造影術和冠狀動脈內多普勒顯像來確定冠狀動脈流速、血流儲備和壓力。發現其血液動力學特性為:收縮期壓縮血管引起的局部壓力高峰,永久性舒張期血管直徑的減小,血流流速的增加和逆行血流,血流儲備的降低。行支架術的病人異常血液動力學消失,局部缺血癥狀得到改善。血管造影和血管內超聲研究表明收縮期血管受壓后緊隨的舒張期出現血管直徑延遲增大,這是影響冠脈灌流的主要時相,尤其在心動過速發作時。Schwarz等對心肌橋的住院病人用心房起搏誘導產生心動過速,發現收縮期LAD的血管腔直徑至少縮小了70%,血管造影顯示在收縮期心肌橋血管腔直徑最多縮小84%,其中有1人管腔直徑永久性縮小41%。經過短期的β受體阻斷劑治療,收縮期和舒張期管腔直徑縮小程度均較前降低,心絞痛和局部缺血得到改善。這種效果是通過降低隧道動脈的壓縮程度和最大血流速來實現的。以上結果表明心肌橋病人的心絞痛,急性冠狀動脈綜合癥,心率失常可以用局部缺血閾值降低來解釋。

5 臨床表現

因為心肌橋普遍存在于正常人群的尸體解剖中,所以被認為是一種良性的解剖學變異。盡管畸形從小就存在,但其癥狀只到30歲以后才出現,其具體機制尚不清楚。觀察冠狀動脈橋病人給藥后的表現,如給硝酸鈣甘油或β受體激動劑,40%以上的病人出現心絞痛。

心肌橋病人的主要臨床診斷為心絞痛和無法用常規原因解釋的心肌缺血,然而局部缺血的體征無法始終用心肌橋來解釋,這最可能的原因為巨大的個體差異。Kramer等回顧了658例左室功能正常的冠狀動脈造影片發現81例(12%)有單個的LAD心肌橋,在此81例中僅有11例收縮期的血管腔直徑縮小>50%,15例表現出典型的心絞痛。1/3的病人做了運動負荷試驗,3例陽性。平均5年生存率為95%,沒有心臟病死亡的報道。Juilliere等用8年時間對7467張連續的冠狀動脈造影片進行研究發現,61例有單個的LAD心肌橋,61例中有26例有冠狀動脈疾病,4例有心臟瓣膜疾病,3例有心肌病。病人按照收縮期血管壓縮的百分比分為2組:<50%為15例和≥50%為13例,經過隨訪沒有心肌梗死者。這些數據顯示大部分心肌橋病人預后良好,但尚缺乏大量有癥狀患者中獲得的長期資料來支持此結論。

6 心肌橋在肥厚性心肌病中的重要意義

心肌橋經常出現于肥厚性心肌病人中,通過回顧性研究36例肥厚性心肌病兒童的血管造影片發現,10例患兒有心肌橋。Mohiddin等研究了有肥厚性心肌病兒童的心肌橋和心肌灌注異常及臨床結果的關系,結果表明心肌橋不能引起心肌局部缺血,并不是心律失常的原因。Sorajja等把425例肥厚性心肌病人分為2組的研究,64例成年人有心肌橋,361例沒有心肌橋的肥厚性心肌病人,隨訪期為6.8年,研究結果表明2組病人的長期生存率沒有不同。

7 治療

心肌橋的治療方法包括β受體阻斷劑,鈣通道阻滯劑,支架,最低侵襲性的冠狀動脈旁路移植術(CABG),外科肌切斷術。避免使用硝酸鹽類藥物,因為其可加重血管造影收縮期血管狹窄的程度,使癥狀惡化。β受體阻斷劑可降低心動過速和增加舒張期時間,縮短收縮期和減低冠狀動脈的壓縮。β受體阻斷劑治療的長期效果還需要進一步的研究。K lues等研究證明支架能消除血流動力學異常和改善癥狀。外科治療為切斷覆在隧道動脈上面的心肌,僅限于藥物治療無效癥狀頑固的病人。最近Prabhakar B等研究有癥狀的心肌橋病人置放支架發現冠狀動脈支架放置未能緩解心肌橋病人的嚴重新絞痛癥狀并且存在再狹窄的危險。

綜上所述,心肌橋是一普遍存在的先天性良性變異,經常在普通的尸體解剖和血管造影檢查中發現。兩種形態學上分型為表淺型和深部型。一些病例報告顯示心肌橋與局部缺血、心律失常、心臟移植的急性移植功能衰竭、心室功能障礙及心源性猝死有關。有證據表明心肌橋的近端節段有較高的動脈粥樣硬化發生率,而隧道節段相對動脈粥樣硬化發生率要低盡管其內皮功能異常,且易誘發冠狀血管痙攣和血栓形成。血管內超聲掃描和多普勒顯像證明心肌橋對管腔的壓縮不僅存在于收縮期,而且也存在于整個舒張期,其與縮小冠狀動脈血流儲備有關。幾種治療方法已經被驗證,包括β受體阻斷劑,鈣通道阻滯劑,冠狀動脈內支架,CABG和外科肌切斷術。冠狀動脈內支架和外科手術為有選擇性應用。我們還需要進一步研究潛在性病理心肌橋的定義,需要長時間的隨機隨訪研究來獲得有關自然史、治療方法和預后等詳細資料。