AO鋼板內固定治療跟骨骨折

范春海 隋啟軍

(河南省商丘市第一人民醫院 河南商丘 476100)

跟骨骨折跟骨骨折是足部的常見的一種高能量損傷,常累及距下關節,手術治療常伴有皮緣壞死、感染、神經肌腱卡壓等多種并發癥,并可遺留創傷性關節炎。常源于高處墜落后導致足跟部突發的高速撞擊,因此骨折類型以及治療方法同骨折預后和關節功能密切相關[1]。近年來,跟骨骨折的開放復位和AO新型跟骨鋼板內固定術,取得滿意效果。我院自2003年1月至2006年7月采用AO跟骨鋼板內固定治療跟骨骨折36例,并對此作出療效評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組31例36足,男22例,女7例。年齡20～53歲,平均36.2歲。傷后至就診時間1～8h,多為高處墜落閉合傷。所有患者均行跟骨正、側位、軸位X線攝片以及跟骨冠狀位和水平面軸位CT掃描。骨折按Paley分型,Ⅰ型(剪力骨折)5足,Ⅱ型(舌型骨折)18足,Ⅲ型(中央塌陷型骨折)9足,Ⅳ型(粉碎型骨折)3足,Ⅴ型(嚴重粉碎型骨折)1足。

1.2 手術方法

硬膜外麻醉,取患足向上的側臥位,雙足采用俯臥位或仰臥位,采用外側“L”形切口,起始于外踝上,經跟腱前緣縱行向下,至足背皮膚與足底皮膚相交處轉折向前達第五跖骨基底部近側1cm處,皮膚與皮下組織一次切開到骨膜,直接行骨膜下剝離以保護皮膚的血運。注意保護腓腸神經及腓側肌腱,使用2根橡皮引流條分別放置在“L”形切口的兩端,嚴密縫合傷口,注意勿將腓腸神經縫扎,最后松開空氣止血帶。

1.3 術后處理

術后常規應用抗生素3～7d,應用軟組織脫水藥物3d?；甲闾Ц叻胖?～5d,最好置于布朗架上,不行外固定,也可以用紅外燈照射切口局部。術后24h開始膝關節、足趾的主、被動小范圍練習,48h開始踝關節主動伸屈練習。術后2、3周折線,術后1個月可扶拐下地部分負重,但骨折愈合前禁止患肢完全負重,完全負重一般在術后3、4個月。

2 結果

31例36足骨折經AO鋼板內固定治療后,均獲隨訪12～36個月,術后出現皮膚邊緣壞死2足,消腫后行壞死皮膚邊緣切除后直接縫合;感染1足,為車禍導致開放性骨折,經換藥傷口愈合;腓腸神經損傷1足,術后感覺消失,術后10個月隨訪感覺存在,未予特殊處理;無腓骨長、短肌腱損傷。其余骨折愈合良好。根據Maryland足部評分系統(Maryland Foot Score),從患者對疼痛主觀感覺、功能恢復、運動情況和手術局部外觀等方面進行評分,按照分數將患者術后功能恢復情況分為優(90～100分)、良(75～89分)、可(50～74分)和差(＜50分)4個等級。31例患者36足的Maryland足部評分顯示效果：優17足,良15足,可3足,差1足,總體優良率88.89%。

3 討論

跟骨是足部諸骨中最大的一塊跗骨,距下關節承擔著約45%左右的體重。跟骨骨折占跗骨骨折的60%,占全身骨折的2%[2]。跟骨后關節面的凸面與距骨凹面相交錯,生物學上具有極高的穩定性。因此,跟骨關節內骨折,恢復塌陷的后關節面極為重要,而且增寬的跟骨如果早期未恢復,尤其是向外移位膨隆的后外側壁未恢復,畸形愈合后不可避免發生腓骨肌腱狹窄性腱鞘炎及腓腸神經炎,產生外踝疼痛和步行障礙[3～5]。AO跟骨解剖鋼板可以對骨起維持和支撐作用,防止復位后外形丟失,減少跟骨的畸形愈合,并能早期功能鍛煉,促進骨折愈合,改善患足功能。

3.1 內固定物的選擇

AO跟骨解剖鋼板主要優點：(1)鋼板材料為鈦合金,生物相容性好,形狀與跟骨外側面形狀類似,不需多次折彎塑形即能與跟骨貼合,更好地實現了鋼板的支撐作用,多翼形設計便于螺釘的多方向固定?？蛇m用于絕大多數類型的跟骨骨折,尤其是粉碎性骨折、距下關節面塌陷的患者。(2)鋼板的厚度較薄,僅為1.5mm,減少了切口縫合的張力,減少內植物置入后局部體積的增大,減輕皮膚張力,符合跟骨周圍軟組織少的生理特點,降低了切口愈合困難甚至切口感染的機會;(3)可早期功能鍛煉,避免踝關節、距下關節僵硬等并發癥的發生。

3.2 手術時機

手術時機的選擇應視局部軟組織情況、并發損傷及患者的全身狀況決定。關于手術時機問題目前有2種觀點[5],一種是在骨折當時,受傷局部形成明顯水腫之前進行,此時有利于骨折的復位;另一種觀點贊同手術在骨折后10～14d也可延長至3周左右進行,此時局部水腫消失、軟組織的情況比較穩定,可以為手術提供良好的環境,減少術后感染的發生。筆者贊同前一觀點,但對于局部皮膚挫傷嚴重的病人暫行非手術治療,待局部皮瓣情況穩定后再行手術。

3.3 跟骨骨折的復位標準

在復位距下關節時,可將跟骨外側壁打開在直視下復位,跟骨內側關節面應根據術前影像學所顯示的移位情況決定是否做內側切口。盡量恢復跟骨的結節角度,以及跟骨的長、寬、高等。后關節面的復位質量可決定最終治療效果,即使輕微的臺階都將顯著改變距下關節負重特點,造成術后持續性疼痛,并引起創傷性關節炎。術中準確判斷關節面的復位質量比較困難,X線片分辨率較低,且跟骨后關節面不規則,因此并不能準確顯示關節面臺階。應用距下關節鏡可發現后關節面的微小臺階,對準確判斷關節面的復位質量,有較強提示意義。

3.4 重視并發癥

跟骨骨折是足部的常見損傷,隨著切開復位、鋼板內固定方法在臨床的推廣[6],大多數患者恢復了健康,但也出現了一些術后并發癥,如軟組織修復和感染的問題、畸形愈合、骨折復位不佳、螺釘松動和神經損傷等。因此要減少術后的并發癥應該做到：(1)術中應注意保護皮緣、腓腸神經、腓骨肌腱鞘管。做切口時要切至骨面,避免皮下游離,以防止皮膚壞死。盡量避免破壞皮膚的血運,剝離的時候應緊貼跟骨外側,避免用拉鉤牽引皮膚后關節面撬撥復位遺留的空隙,要注意植骨支撐,以防日后塌陷;(2)切口轉角宜成弧形,引流條應置切口兩端,引流時間必要時可適當延長;(3)Bohler’s角和Gissane’s角必須糾正,跟骨寬度一定要恢復,以免引起后寬跟畸形及引起相關并發癥。

3.5 功能鍛煉

跟骨塌陷骨折使關節軟骨受損或缺損,早期背伸跖屈鍛煉可以磨合塑型距下關節面,防止骨折脫鈣,促進早期愈合。正常負重跟負重力量大,故不宜過早下地,以防止丟失足弓高度及影響復位效果。

[1]王建東,孟祥錄,賈群立,等.AO鋼板內固定治療跟骨關節內骨折26例[J].中國中西醫結合外科雜志,2007,13(4):378～379.

[2]梁允峰.AO鋼板～內固定治療跟骨關節內骨折24例治療分析[J].中國實用醫藥,2008,3(28):80～81.

[3]肖柳斌,劉國雄.AO鋼板內固定治療跟骨骨折[J].中華創傷骨科雜志,2006,8(2):185～186.

[4]朱均,章淼鋒.AO跟骨鋼板內固定治療跟骨骨折24例[J].浙江創傷外科,2006,11(5):446～447.

[5]Albert M,Waggoner S,Smith J.Internal fixation of cal～caneal fractures:An anatomical study of structures at risk[J].JOrthop Traoma,1995,9:107～112.

[6]王金輝,武勇,楊明輝,等.鋼板內固定一跟骨關節內骨折治療的最好方法[J].中華創傷骨科雜志,2008,8(5):9～10.