冠狀動脈內旋磨術的療效觀察及臨床隨訪

孫志奇 張秀云 潘震華 溫尚煜 黎輝

(大慶油田總醫院 黑龍江大慶 163001)

冠狀動脈內旋磨術的療效觀察及臨床隨訪

孫志奇 張秀云 潘震華 溫尚煜 黎輝

(大慶油田總醫院 黑龍江大慶 163001)

目的 觀察冠狀動脈內旋磨術對鈣化、纖維化病變的療效及臨床隨訪結果。方法 對30例冠心病患者的鈣化或纖維化病變進行冠脈內旋磨術、冠脈球囊擴張及冠脈支架術,觀察患者的手術成功率、圍術期并發癥及臨床隨訪結果。結果 行冠脈內旋磨術的30例患者冠脈造影結果均為B2、C型鈣化或纖維化病變。其中1例患者旋磨頭未成功通過病變,成功率96.67%;14例(46.67%)病例僅用1.25mm的旋磨頭,13例(43.33%)病例僅用1.5mm的旋磨頭,僅有1例(3.33%)病例選用1.75mm旋磨頭,2例(6.67%)病例分別使用了1.25mm、1.5mm的旋磨頭。旋磨術成功的29例患者(96.67%)均應用經皮冠脈血管成形術(PTCA),其中28例(93.33%)在旋磨術后置入支架(均為藥物洗脫支架),共植入支架49枚，平均每例患者植入支架1.75枚;平均每例患者植入支架長度(52.2±30.97)mm。2例(6.67%)在術中發生輕度冠脈痙攣;1例(3.33%)發生無血流現象;1例發生一過性三度房室傳導阻滯(3.33%),無圍術期急性心肌梗死、死亡、冠脈穿孔及急診冠脈旁路移植術(CABG)。對30例患者進行了(15.9±11.2)個月的臨床隨訪,有1例(3.33%)發生了再發心絞痛,1例(3.33%)發生心源性死亡。結論 冠脈內旋磨術聯合冠狀動脈球囊擴張術、冠脈支架術是治療鈣化或纖維化病變,可去除纖維、鈣化斑塊，從而增大管腔,改善冠狀動脈內膜平滑度，提高纖維、鈣化病變的經皮冠脈介入治療(PCI)成功率;藥物洗脫支架治療冠脈鈣化、纖維化病變是安全有效的。

冠狀動脈旋磨術 冠心病 經皮冠脈介入治療(PCI)

冠狀動脈內旋磨術(Rotational Atherectomy)是冠心病介入治療較重要的輔助手段,該手術方法是應用帶鉆石顆粒的旋磨頭，它在高速旋轉下能夠將鈣化或纖維化的斑塊磨成極其細小的微粒通過巨噬細胞的吞噬而清除,從而改善冠脈管腔的平滑度，增加冠脈介入治療的成功率,減少并發癥率。眾所周知鈣化、纖維化病變是導致經皮冠狀動脈血管成形術失敗以及冠脈血管急性閉塞的主要危險因素。嚴重狹窄伴纖維化或鈣化的冠脈病變,通常導致球囊無法通過病變或病變難以被球囊完全擴張，更不用說支架通過了。因此，冠狀動脈內旋磨術成為治療冠脈纖維化、鈣化狹窄病變的首選療法[1]。

本文回顧性調查我院2006年7月至2009年9月經冠脈造影和血管內超聲(IVUS)證實為鈣化、纖維化病變的30例患者行冠脈內旋磨術及旋磨術聯合冠脈球囊擴張術及冠脈支架術的療效和臨床隨訪效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續選擇我院自2006年7月至2009年9月收治的鈣化或纖維化病變患者共計30例,均經冠脈造影或血管內超聲證實。排除標準:冠脈造影或血管內超聲證實有急性或亞急性血栓形成、自身夾層或明顯冠脈擴張、左心功能明顯減退(射血分數<35%)。

1.2 手術方法及藥物使用

所有患者簽署冠脈介入治療、冠脈高質材料知情同意書。對30例患者的32處病變進行了冠脈內旋磨術。術前給予阿司匹林300mg頓服及負荷量波立維300mg或600mg頓服,并常規應用阿司匹林、波立維。術中間斷經冠脈給予硝酸甘油、肝素。必要時置入臨時起搏電極。通常應用較小的旋磨頭開始治療,旋磨頭與血管的比例為0.5～0.7∶1,緩慢推進旋磨頭至距離病變近端約1cm處開始旋磨,每次旋磨時間＜30s，術中旋磨頭的平臺期轉速為140000～160000r/min,避免轉速驟降>5000r/min，由專人實時調整旋磨頭的轉速，防治發生轉速驟降。所有患者術后均服用阿司匹林、波立維、調脂藥物等常規治療藥物，β受體阻滯劑、ACE I根據具體情況加用。

1.3 隨訪

患者每月電話隨訪1次,有臨床癥狀隨時門診就診。

1.4 支架置入成功的標準

冠脈支架能夠充分擴張,術后冠脈管腔內殘余狹窄<30%,冠脈血流達到TIMI 3級,無圍術期急性心肌梗死、死亡、冠脈穿孔及急診CABG。

1.5 再發心絞痛

術后心絞痛消失者重新出現或術后心絞痛顯著減輕者又恢復至術前水平。

1.6 心臟事件(MACE)

指由心臟原因導致的死亡、非致命性急性心肌梗死和任何方式的靶病變血運重建術。

1.7 統計學分析

數據以均值±標準差表示。計量資料的比較采用t檢驗,計數資料的比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。全部統計使用SPSS 11.5軟件包完成。

2 結果

2.1 一般資料

30例冠脈嚴重鈣化病變的患者中男性18例(60%),女性12例(40%),平均年齡(68.3±9.1)歲。其中合并高血壓20例(66.7%)、糖尿病12例(40%)、吸煙10例(33.3%)、高膽固醇血癥7例(23.3%)、心肌梗死史6例(20%)、不穩定型心絞痛11例(36.7%)、穩定型心絞痛13例(43.3%)。造影結果示三支病變24例(80%),二支病變6例(20%)。

2.2 靶血管特征與介入治療情況

30例行冠脈內旋磨術治療的患者，靶血管均為В2、C型鈣化或纖維化病變共32處,前降支病變25處(78.1%),回旋支病變4例(12.5%),右冠脈近段病變3例(9.4%)。靶血管直徑(3.18±0.43)mm。15例(50%)僅用1.25mm的旋磨頭,13例(43.3%)僅用1.5mm的旋磨頭,僅有1例(3.33%)病例選用1.75mm旋磨頭,2例(6.67%)病例使用了1.25mm、1.5mm的旋磨頭。旋磨成功病例29例(96.67%)全部聯合應用PTCA,28例(93.33%)在旋磨后置入支架,其中置入藥物支架28例(100%)。行IVUS 8例(26.7%),手術成功率96.67%。2例(6.67%)在術中發生冠脈痙攣,經冠脈內注射硝酸甘油后痙攣緩解;1例(3.33%)發生無血流現象,分別冠脈內推注硝酸甘油200ug、異搏定300ug后緩解;1例發生一過性三度房室傳導阻滯(3.33%),靜脈注射阿托品1mg后緩解,無圍術期冠脈穿孔、死亡、急性心肌梗死及急診CABG發生。

2.3 隨訪

所有病例進行了(15.9±11.2)月的臨床隨訪,有1例(3.3%)發生再發心絞痛,1例(3.3%)心源性死亡。

3 討論

冠脈旋磨術采用高速轉動的帶有微型鉆石顆粒的旋磨頭將鈣化、纖維化的病變斑塊組織磨碎成為多數＜12μm大小的微粒,使冠脈內膜光滑度增加，使狹窄的冠脈管腔明顯擴大,但對彈性良好的冠脈內膜沒有的影響。內膜面的鈣化和纖維化可影響球囊和支架的通過與充分擴張,因此需要通過旋磨術輔助完成經皮冠脈介入治療。Kobayashi Y等報道嚴重鈣化病變可導致球囊、支架難以通過狹窄的冠脈病變,同時增加支架脫落、支架不能充分擴張導致亞急性血栓的發生率增加[2]。Ster tzer等[3]報告的冠脈內旋磨術結果顯示,在B2或C型病變,單純旋磨的手術成功率為86.9%,聯合應用球囊后成功率達95.3%;本組病例均為B2或C型病變,單純旋磨成功率為96.7%，聯合應用球囊、支架治療的比率分別為96.7%、93.33%,旋磨后管壁光滑度增加,同時增加了球囊、支架治療成功的比率,與國外研究結果相似。另有關于旋磨和球囊擴張對比研究的報告表明,單純球囊擴張組需置入冠脈內支架者占14%;而旋磨組需置入支架者僅為6%,2組相比有明顯的統計學差異[4]。上文報道與本組結果相去甚遠，主要由于病變類型決定的，本組全部為B2、C病變，而且可能與本組病例均為長節段病變有關系。

馬根山等報道[5]行冠脈內旋磨術的患者中,全部病例均聯合應用經皮冠脈血管成形術,90.5%在旋磨術后置入支架，其中前降支彌漫性病變76.2%。與本報道旋磨成功的患者96.67%均聯合應用經皮冠脈血管成形術,93.33%在旋磨術后全部置入藥物支架，前降支病變78.1%相似。本研究也顯示,選擇合適的旋磨頭/血管比例及適當的轉速是冠脈內旋磨術成功的關鍵，聯合支架術可以進一步提高冠脈介入治療的成功率，減少圍術期并發癥的發生。對30例患者進行了臨床隨訪,有1例(3.33%)發生心絞痛,1例(3.33%)發生心源性死亡。

還有報道[6]冠脈彌漫病變單純旋磨治療總成功率為76%,其中短病變為92%,>10mm的長病變成功率僅為70%,手術并發癥高,3%的患者術中發生嚴重的冠脈痙攣;這些報道與本報道有所不同，本組旋磨術總成功率為96.67%，平均每例患者植入支架長度(52.2±30.97)mm，病變長度均>10mm，術中發生輕度冠脈痙攣6.67%，無嚴重冠脈痙攣發生;本組總成功率高、嚴重并發癥低可能由于技術的改進和手術器材的更新有關系，也可能因為旋磨頭與病變血管比例不同所致,它們直接影響手術的成功率、并發癥率及遠期再狹窄率。當旋磨頭與病變血管比例>0.8時,急性血管并發癥(急性閉塞,冠脈痙攣及內膜撕裂)明顯增高。本組病例所選用的旋磨頭46.67%為1.25mm,旋磨頭43.33%為1.5mm,旋磨頭與血管內徑之比為0.5～0.7∶1,明顯小于國外報告的0.7～0.8∶1。過大的旋磨頭易引起內膜撕裂,無血流,血管破裂及心功能受損等手術并發癥。在我們的研究中,由于選用的旋磨頭相對較小,并采用緩慢間斷推進旋磨頭,反復給予冠脈內硝酸甘油、異搏定等方法,內膜撕裂、無血流、緩慢血流等并發癥率均較低。

我們認為,冠脈鈣化、纖維化更易發生在前降支;冠狀動脈旋磨術可選擇性地用于冠狀動脈鈣化及纖維化病變的介入治療。在有經驗的術者可取得較高的手術成功率,并發癥率低。但如果希望取得理想的冠脈造影和臨床結果,大部分病例需要聯合應用球囊擴張或置入支架;聯合應用藥物洗脫支架治療冠脈鈣化、纖維化病變是安全有效的;冠狀動脈旋磨術聯合應用球囊擴張或置入支架手術費用較高，操作技術較復雜,故應慎重選擇適應證。

[1] 楊希立,肖長華.冠狀動脈旋磨術及經皮冠狀動脈成形術在復雜病變介入治療中的應用[J].中國心血管雜志,2002,7: 259～611.

[2]Kobayashi Y,Teirstein P, Linnemeier T. Rotational atherectomy (stentablation) in a lesion w ith stent underexpansion due to heavily calcified p laque Catheter Cardiovasc Interv[J].2001,52:208～211.

[3]Stertzer SH,Rosenb lum J,Shaw RE,et al.Coronary rotational ablation:Initial experience in 302 procedures[J]. JACC,1993,21: 287～295.

[4]Walton AS,Pomerantsev EV,Oesterle SN,et al.Outcome of narrow ing related side branches after highspeed rotational atherectomy[J].Am J Cardiol,1996,77:370～373.

[5]馬根山.中國介入心臟病學雜志,2007,15(1):8～9.

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A

1674-0742(2010)02(a)-0038-02

2009-11-12