失語癥患者語法障礙臨床表現與康復對策

衛冬潔

語法障礙是失語癥患者常常表現出來的一種語言問題[1],主要有兩種形式:失語法(agrammatism)和語法錯亂(paragrammatism)。早在19世紀初期,Pick把失語法解釋為找詞困難;1956年從Jakobson開始,人們一直努力以語言學理論解釋失語法現象[2]。對此理論雖然有所爭議,但也得出對失語法語言輸出更加詳細、系統的描述。現在,大多數學者對于詞法的研究認為,失語癥患者并非對所有的語法詞類均存在同等程度的障礙,而是具有一定選擇性。失語法語言的特點并不是一成不變的,常常會受到講話者語言語法結構的影響和制約。失語法患者語言障礙在印歐語表音文字語言中的研究較多,大多數認為有以下幾個方面的障礙:①省略或替換具有語法意義的詞素;②動詞使用的錯誤;③復雜句的理解和運用障礙[3]。對漢藏表意語系語法障礙的研究很少。本文總結3年來對漢語失語癥患者語法障礙臨床檢查[4]、評價、分析和語言訓練的經驗。

1 臨床表現

臨床觀察顯示,失語癥患者的語法障礙多種多樣,但各個障礙之間既存在交叉,又有內部的一致性。

以Broca失語為主的非流暢性失語癥患者,在表達中常使用的是名詞、動詞、形容詞和副詞,即所謂“實詞”或詞根語素[5]。這些語法是比較保守、不太經過思考努力的結果。我們把這種語法結構[6]的改變稱之為“電報式語法”。這類失語癥患者的特征是在理解和使用相關字詞上有很大的困難(如遠近、高矮等),而在復數、所有格、時態和復雜句子的使用上也一樣有困難。以Wernicke失語為主的流暢性失語癥患者,會不斷地發出空洞的字眼,說很多的話,內容圍繞著某一個主題迂回卻不切題;經常出現語法錯亂的情況。這兩類失語癥的語法障礙問題是語法缺失和語法錯亂的典型代表,但又不能完全涵蓋失語癥患者的語法障礙問題。下面將研究過程中發現的語法障礙問題一一加以描述。

1.1 功能詞的省略 多數中度以上的失語癥患者在言語表達過程中均出現過此類語法障礙。例如,治療人員問:“你叫什么名字?”經常聽到的回答是:“我,王某某。”省略了“叫”或“是”這類動詞的功能詞。治療人員問:“你家里有幾口人?”回答是“我,老婆,孩子,一、二、三人。” 省略了“有” 、“和” 、“口”這類連詞、量詞的功能詞。

1.2 抽象名詞的使用困難 多數失語癥患者會不會使用抽象名詞。例如在學校里學習知識和文化,他們說成“在學校里學習東西。”

1.3 時間名詞的使用混亂 多數失語癥患者會出現時間名詞的使用混亂現象。例如治療人員問:“我們是什么時候做訓練呢?”患者回答:“晚上。”(正答:上午)治療人員問:“九月份是什么季節?”患者回答:“冬天。”(正答:秋天)。

1.4 處所名詞的使用混亂 例如,檢查中治療人員問:“你是在什么地方工作的?”患者回答:“我,加、減、乘、除,別人來拿錢,也給錢;在那個地方。”(正答:銀行)治療中治療人員問:“得病了我們應該去什么地方治病呢?”患者回答:“家里。”“外面。”而不能說出“醫院”。

1.5 方位名詞的使用困難 例如,當治療人員說:“你的前面是鋼筆,請你拿起來。”患者大都不知道前面是哪里,該拿什么。當治療人員問:“你的哪一只手不好用?”患者不知道該說或該指出是右側的手因為癱瘓而不好用。

1.6 專用名詞的使用困難 例如,治療人員說:“請說出你們江西最著名的山是什么?”或詢問:“中國的首都是哪里?”患者說不出“廬山”或“北京”這些他非常熟悉的名稱。

1.7 及物動詞的使用混亂 例如,治療人員說:“請問你喜歡看書嗎?”“請問你早飯吃了什么?”患者會回答“我買了。”“我喝了饅頭 、雞蛋 。”

1.8 不及物動詞的使用混亂 例如,治療人員說:“請問你的腳可以做什么?”“我們累了怎么辦呢?”患者回答“穿穿。”(正答:走或跑)“床上呆著。”(正答:休息)。

1.9 助動詞的使用省略 例如,治療人員說:“你會用電腦嗎?”“你能寫出自己的名字嗎?”患者經常都會簡略回答:“是”、“好”來代替“會”、“能”。

1.10 趨向動詞的省略 例如,治療人員問:“你去哪里做按摩治療?”患者應該回答:“上二樓做按摩。”但患者多數會回答:“二樓。”治療人員問:“這幅畫畫的男孩坐在哪里?”患者回答:“坐樹(下)。”

1.11 形容詞的使用困難 例如,治療人員問:“你吃的中藥是什么味道的?”患者只會回答:“不好吃。”而不能說出“中藥是苦的。”治療人員問:“冬天下的雪是什么顏色?”患者回答:“一般的顏色。”而不能正確說出:“雪是白色的。”當治療人員問:“這幅畫上的花兒有多少?”患者回答:“還行。”而說不出:“花兒有許多許多。”

1.12 區別詞的使用混亂 例如,治療人員問一位男性患者:“你是男人還是女人?”患者回答:“我…女人。”治療人員又問:“那我是男人還是女人?”患者回答:“你是男小姐。”“我們現在看的電視是什么樣的?”患者回答說:“黑白的。”

1.13 數詞的使用困難 例如,治療人員問一位男性患者:“你今年有多大歲數?”患者回答:“86了。”(正答:68歲)治療人員問:“今天是這星期的第幾天?” 患者回答 :“三。”(正答:第三天。)治療人員問:“你有幾只手?”患者回答:“這兒一只,這兒一只。”(正答:兩只)。

1.14 量詞的使用困難和替代 諸如一把(張)桌子,一枝(棵)樹,一個(碗)飯等;或者用“個”來代替所有的量詞:一個月亮、一個(艘)船、一個(輛)汽車等。

1.15 代詞的使用混亂 例如,治療人員問:“這輛輪椅是誰用的?”患者回答說:“你的。”(正答:我的)。

1.16 象聲詞的使用混亂 例如,治療人員問:“狗的叫聲是什么樣的?”患者回答:“喵喵喵的。”治療人員問:“汽車的喇叭聲是什么樣的?”患者回答:“滴滴答。”

1.17 介詞的使用混亂和困難 例如,治療人員問:“你昨天怎么沒來呀?”患者回答說:“頭疼,來不了。”(正答:因為頭疼來不了)。

1.18 連詞的使用困難 例如,治療人員問:“在家里你干什么事情了?”患者回答:“我看電視,活動手。”(正答:我一邊看電視,一邊活動右手)治療人員問:“你看這幅畫畫了什么?”患者答:“畫了花、草地、大樹,真好看。”只是單純地羅列名稱。

1.19 復合式合成詞所組成的短句的使用混亂 短語是語意和語法上都能搭配的,沒有句調的一組詞,是造句的備用單位。在失語癥的治療過程中,多數的失語癥患者在言語表達中都出現過短句句法結構搭配混亂現象。例如,治療人員問:“修理、修改與文章、桌椅怎樣搭配最合適?”患者會回答說:“修理文章,修改桌椅。”其他諸如遙遠的方向、遠遠地想念、得意地臉、靜靜的走等短句都是患者常見的一些錯誤。

1.20 述賓結構句中賓語的替代和省略 在患者表述事情時,經常會出現“我在家看(電視)呢。”“女人自己擦玻璃(應該是鏡子)。”這樣的省略和替代。

1.21 主謂語句中主語的用詞單一,多用人稱代詞作主語 許多患者不會使用代表人物的詞語(老人、年輕人、孩子們、小女孩、一位媽媽等)作句子的主語,而是經常使用“他、她”作主語,或者使用“一個人”、“一個男人”、“一個女人”來作主語,使得語句顯得單一、呆板。

1.22 “把”字句的使用困難 患者常常不會使用“把”字句來說明事情和要求。例如,常常聽到患者說“你(把)水杯拿來。”“我不懂,你(把)這段念念。”“我看見她(把)筆掉了。”

1.23 “被”字句的使用困難 患者常常用主動句代替被動句。例如,在檢查中有“小男孩的頭被樹枝撞到了”的畫面,大多數患者都采用“孩子的頭撞到樹枝上”的主動語態句來說明;在治療中,“女孩的牛奶被哥哥搶走了。”的畫面,經常被描述為“哥哥搶女孩的牛奶。”

1.24 在復句中的關聯詞的使用困難 在復句中,并列關系和順承的聯合復句比較容易正確使用,例如,患者可以說出“愛人一邊看電視,一邊織毛衣。”但是選擇關系、遞進關系的聯合復句的使用就比較困難了:患者很難說出“星期天,我們不是出去玩,就是出去看電影。”而是只能說出“星期天,我們出去玩,看電影。”在偏正復句中的轉折關系、條件關系、假設關系的復句的使用更為困難。例如,患者很難說出“只要我不累,就會多走幾圈鍛煉。”只能說“我不累,我多走幾圈。”的復句來表達含義。與之相比,偏正復句中的因果關系、目的關系的復句使用則相對容易一些,患者可以說出“因為我病了,所以沒來訓練。”的復句。

在流暢性失語的患者中,也會出現雖然患者所說的語句沒有實質意義上的語法障礙問題,但是缺少了修飾詞,缺乏語言的生動性,顯得過于乏味、蒼白,沒有了語境。

2 臨床治療

2.1 功能詞的使用訓練 對于功能詞省略的患者,首先要刻意選擇一些功能詞做針對性的應答訓練。例如進行“有、沒有”的訓練,可以先從具體實物的存在與否開始。具體的可從訓練室或患者居住的病房內的陳設開始,治療者問:“這房間里有電燈嗎?”讓患者抬頭看看屋頂的電燈,再回答:“有(電燈)。”治療者再問:“這房間里有鐘表嗎?”讓患者看看墻壁上,然后回答:“沒有(鐘表)。”具體的實物或事物的訓練正確率達到90%后,就開始進行聯想式的訓練。治療者問:“故宮是在北京嗎?”“夏季開的最常見的花有荷花嗎?”“現在人們做飯時能用微波爐做嗎?”此類問題需要患者用“是”、“有”、“能”等功能詞來回答。針對閱讀能力保留較好的患者,也可以把問問題改為文字問題,對患者加以訓練。

2.2 時間名詞的使用訓練 時間名詞包括:早晨、中午、晚上、夜里、前天、昨天、今天、明天、后天、前年、去年、今年、明年、后年、春季、夏季、秋季、冬季、春節、暑假、寒假、國慶節等。訓練時首先了解患者的每日作息時間和發生過的重要的事件,根據這些具體情況展開訓練。例如,訓練者問:“你的OT訓練是在什么時間進行?”“你的孩子什么時候來看望你了?”“菊花一般在什么季節開放?”“你愛人哪一天給你包餃子吃了?”“今天早飯你吃了什么?”讓患者把在醫院內或在家里的作息時間表寫出來,掌握自己的早、中、晚需要做的事情,也便于患者了解時間名詞的概念;再把每日食譜寫出來,方便患者記憶和表達時間名詞。

2.3 處所名詞的使用訓練 首先利用圖片,使患者了解、掌握處所的名稱;然后根據患者的工作和生活環境以及所掌握的場所名稱,提出問題讓患者作應答。例如,治療者問:“我們在周末可以去哪里玩?”“你的孩子在什么地方上學?”“查資料到什么地方去查?”“體育比賽在哪里進行?”“想了解當地的歷史文化,可以到哪里去看?”

2.4 方位名詞的使用訓練 方位名詞包括:上、下、左、右、前、后、中間、里、外、東南西北。首先利用患者眼前的、可以看到的物品進行訓練。“桌子在你前方還是后方?”“勺子放在哪里了?”“我們用哪只手寫字呢?”“水壺放在輪椅的什么地方了?”下一步進行聯想式訓練,“桃樹種在你家的什么地方?”“孩子的照片一般放在哪里?”“開車時用哪只腳踩油門?”“醫院的大門在哪個方向?”“超市在你家的哪個方向?”“哪個方向的商場離你家最近?”

2.5 專屬名詞的使用訓練 專屬名詞的使用訓練需要根據患者的年齡、知識水平、文化程度以及所處地域環境的具體情況來進行。如果是北京的患者,可以以北京的名勝古跡、著名景觀、名人故居的專屬名詞進行訓練;例如,治療者問:“中國最長的、年代久遠的防御建筑是什么?”“畫馬最有名的畫家是誰?他的紀念館在新街口。”如果是河南的患者,也可利用河南的名勝古跡等專用名詞來訓練。例如,治療者可以問:“嵩山有個世界聞名的寺院是什么?”“河南有五個名字里帶陽的城市是哪幾個?”“哪個城市是河南的省會城市?”“洛陽的市花是什么花?”“河南的經典戲劇是什么?”等問題,促使患者對這些專屬名詞的使用。

2.6 及物動詞的使用訓練 及物動詞的訓練非常重要,因為它是生活中不可缺少的表達自己意愿的組成部分。訓練也要先從患者的身邊事物開始,治療者可以從生活中最必需的吃、喝、看、穿、開、關等詞開始進行。用圖片或實物、食物模型來訓練,例如治療者問:“如果肚子餓了,我們該怎么辦?”“如果口渴了該怎么做?”“通風時需要把窗戶怎么樣呢?”“下班后應該把辦公室的門怎么樣呢?”可以使用相應答案的圖片等材料作為提示,協助患者答出正確的及物動詞。

2.7 不及物動詞的使用訓練 不及物動詞因為沒有一定的針對物,所以訓練起來更加復雜。首先要把生活中經常使用的動詞選出來,利用圖片和文字協助患者使用。

2.8 助動詞的使用訓練 在生活中我們經常用助動詞來回答問題,尤其是在短時間里需要準確、快速地告知對方自己的意愿時,所以要幫助患者訓練使用助動詞。多選擇帶有助動詞的句子,促使患者用助動詞來回答。例如,治療者問:“我們能用鉛筆寫字嗎?”“你會說英文嗎?”“過節時孩子會來看你嗎?”“你要去天安門看看嗎?”當患者不能自己回答時,由治療者用文字或口型以及拼讀法來幫助患者答出“用”、“會”、“要”、“能”這些助動詞。

2.9 趨向動詞的使用訓練 可根據訓練室和病房以及醫院內科室的位置來做最初的訓練。例如:一樓為肢體訓練、語言訓練、物理治療科室,二樓為上肢訓練、中醫針灸、按摩訓練,治療人員可根據患者訓練安排時間表來詢問患者:“9:00去做上肢訓練,我們應該在哪里做呀?”讓患者回答:“上二樓去做。”如果患者不能答出,訓練者可以向其出示訓練場所的位置圖,或者出示“上二樓”、“下一樓”的字卡來幫助患者回答。進一步可以訓練患者在生活中,進行聯想式地回答問題。例如,訓練人員問:“夏天太熱了,我們可以站在什么地方乘涼呢?”患者應回答:“站在樹下。”“站在蔭涼下乘涼。”或“站在湖水旁邊乘涼。”可以相應地拿出圖卡、字卡來幫助患者答出正確的答案。

2.10 形容詞的使用訓練 形容詞的使用可以通過問答的方式,促使患者能夠正確使用。例如,讓患者看一張“蘋果”的彩色圖片,訓練人員問:“這個蘋果是什么顏色的?”患者回答:“是紅紅的。”訓練者再問:“那它是什么形狀的?”患者回答:“圓圓的。”訓練者問:“那聞起來是什么味道呢?”患者回答:“香香的。”訓練者再問:“那吃起來是什么味道呢?”患者回答:“甜甜的。”訓練者總結說:“對,蘋果就是紅紅的,圓圓的,香香的,甜甜的一種水果。”患者從回答過程中,了解到紅紅的、圓圓的、香香的、甜甜的都是形容“蘋果”的詞。也可以通過文字來幫助患者學會使用形容詞,把紅色的蘋果、黃色的香蕉、綠色的小草、藍色的天空、白色的云、高高的樓房、暖和的棉襖、冰冷的雪、溫暖的家等詞組分開來,讓患者自己選擇哪個詞和哪個詞組合起來最合適,并告知對與錯,逐漸使患者重新掌握形容詞的使用方法。

2.11 數詞的使用訓練 數詞的使用訓練需要利用患者及患者家庭成員的年齡、現在的日期、重要事情發生的日期、我們國家傳統的節日等作為主要訓練的內容。例如,訓練者問:“老王,你今年多大歲數了?”患者回答:“54了。”“你女兒幾歲了?”患者回答:“15了。”當患者答錯時,可以讓他再思考一下或向患者出示正確答案,讓患者自我改正過來。治療者也可以問:“我們國家是什么時候成立的?”患者回答:“是 1949年 10月。”“我國什么時候舉辦奧運會的?”患者答:“2009年,不對,是 2008年吧。”“對,沒錯,就是2008年。”治療者問:“香港是哪一年回歸的?”患者回答:“是1997年。”治療者問:“國際勞動節是哪一天?”患者答:“是 5月 1日。”“端午節是哪一天?”回答:“是五月初五。”

2.12 量詞的使用訓練 量詞的使用訓練可以通過圖片、文字等來進行。例如:利用圖片可以教患者學說“一碗米飯”、“一杯水”、“一把椅子”、“一支筆”、“一本書”、“兩個孩子”等詞組;也可以先通過朗讀幫助患者建立起常用量詞的使用規律,然后再利用文字,把讀過的常用量詞詞組進行選字搭配,例如:一( )房子、一( )紙、一( )花、一( )電視機,把答案“張”、“臺”、“朵”、“間”出示給患者,讓其選擇正確量詞。下一步僅僅出數詞和名詞詞組,讓患者自己填上合適的量詞;進而在句中讓患者說出恰當的量詞來表達自己的意思。

2.13 代詞的使用訓練 代詞的使用訓練可以利用實物、文字以及問答方式來進行。可以先利用患者或訓練者自己的物品進行訓練。訓練者指著患者的筆詢問:“這筆是誰的?”促使其回答:“是我的。”再拿出訓練圖冊詢問患者:“這個夾子是誰的?”促使其回答:“是你的。”當患者答錯時,需要立即指出,并告知正確的回答方式;然后再次詢問,令其正確答出相應的答案。當利用實物練習較好以后,再利用文字或口頭言語,把相關的練習反復練習,直至能較好地運用為止。

2.14 象聲詞的使用訓練 象聲詞使我們的語言表達生動、形象,也是有些患者替代某些詞語的方式,因此有必要教示患者學習這些詞語。訓練時可以先利用聽錄音的形式,讓患者了解哪些象聲詞代表了哪些詞語;在利用圖片和文字,對應教示患者何種事物可以利用何種象聲詞來表示、形容,讓患者先聽訓練者說出象聲詞,再找出對應的圖片,然后再學說這個象聲詞,使其能從聽、看、讀、說幾個方面,充分地了解象聲詞的作用和使用方法,進一步更好地利用象聲詞來表達自己的要求。

2.15 介詞、連詞的使用訓練 不用單獨進行,可以在詞句訓練和關聯詞的訓練中同時進行,因為它們之間有著內在的聯系。在下面的關聯詞使用訓練中詳細說明。

2.16 “把”字句的使用訓練 “把”字句在漢語的語法中非常重要,從小我們就要認真學習這類句法的使用。同樣,在失語癥患者的語法訓練中,“把”字句的訓練也是必不可少的。“把”字句的使用訓練,也要從利用實物開始。訓練者利用幾樣實物,要求患者按照指令移動這些物品,例如:利用筆、鏡子、紙,要求患者“把筆拿起來。”“把鏡子翻過來。”“把紙折一下。”也可以利用患者本身做訓練,可令患者“把手伸出來。”“把頭轉一下。”“把眼睛閉上。”等,觀察患者能否按指令做到相應的動作,如不對,可示范給患者看正確的動作,再次要求患者做一遍相同的動作,使其理解。實物訓練完成后,利用文字進行再次學習,讓患者學會正確的方法。例如:“我渴了,( )杯子拿過來。”“我要看電視,( )電視打開。”“我眼睛疼。( )眼藥水拿來。”等句子練習,促使患者懂得“把”字的使用是不可缺少的。

2.17 “被”字句的使用訓練 “被”字句也是不可或缺的一個學習環節。可以利用圖片來幫助患者訓練。患者看到圖片一般都會用主動句表達,可以提示患者“換一種方式還可以怎樣說?”例如:患者看圖片說“爸爸打了小孩的頭。”訓練者提示說“還可以說小孩的頭怎樣了?”促使患者說出“小孩的頭被爸爸打了。” 。

2.18 介詞、連詞和關聯詞的使用訓練 介詞、連詞和關聯詞的使用訓練是失語癥語法障礙治療中最難的一項,因為它是文章、段落間的銜接、組合成分,缺少了這些詞,就不能稱為文章、段落,也就不可能流利地表達患者內心的思想和意向。但是,這幾類詞語的訓練難以利用實物、圖片說明清楚,它需要患者具有較好的理解能力。在前面詞語訓練完成的基礎之上,才能進行訓練。主要通過文字、文章的閱讀、問題的回答來訓練[1],需要多次、反復地練習才能初步了解、掌握。

3 展望

從19世紀開始至今,國外關于失語癥的研究已經經歷了一個多世紀,從上世紀80年代起我國也開展了相關研究。隨著失語癥研究手段的不斷更新和進步,失語癥的研究無論在廣度上還是深度上都取得了很多成就;研究領域也從單純的神經解剖學,擴展到神經生理學、神經心理學、認知心理學、神經影像學、神經語言學等多個學科的整合,這些都有利于對失語癥做出更加全面的解釋。然而,基于本學科目前的研究水平,面對失語癥患者的言語癥狀所表現出的多樣性、復雜性,任何一種假設都無法解釋清楚所有的現象。

本人通過近年來對臨床上失語癥患者的治療、研究,發現并總結出失語癥患者在語法障礙方面的一些特點。經過實踐,得出上述治療方法。這些方法結合患者具體障礙的實際情況,能較好地幫助他們提高語法使用能力,使不同類型的、不同障礙程度的失語癥患者,在其原有的水平之上得到不同方面、不同程度的改善和提高。

人類腦功能是一個密切聯系的整體,導致失語癥患者語言表達和理解障礙的原因不是單個大腦區域受損,而是由于大腦受損后各語言機制的相互作用所造成的。這就要求我們在研究失語癥時,要不斷拓寬現有的研究視角,充分利用各門學科對大腦與語言機制的研究成果,豐富失語癥的理論研究。目前國外失語癥的語言學研究已有很長的歷史,但漢語失語癥的研究還沒有引起我國語言學界的高度重視,但失語癥在語音損傷、語法缺失、語意建構等方面都需要語言學理論的支持;從語言學角度而言,漢語與歐美的印歐語系之間存在著巨大的差異,所以西方的研究有別于我們的漢語失語癥研究。因此,不僅需要醫療工作者、康復工作者,還需要有語言學者的參與和支持。相信通過各個領域、各個方面的共同努力,漢語失語癥的研究將會有新的、更加引人注目的成就。

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[2]Binder JR,Feost JA,Hammeka TA,et al.Human brain lauguage areas identified by functional magnetic resonance imaging[J].JNeurosci,1997,17(1):351-385.

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