剖宮產術后瘢痕處妊娠15例臨床分析

李潔 李玉梅 王海霞

（臨清市人民醫院 山東臨清 252600）

剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠簡稱剖宮產瘢痕部妊娠(cesarean scar preancy,CSP),是剖宮產術后遠期并發癥之一,臨床少見,但后果嚴重。我院自2000年1月至2009年12月共收治CSP患者15例,采用藥物保守治療及保守性手術治療均成功,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例均為我院婦產科2000年1月至2009年12月診斷為CSP住院患者,年齡22～38歲,平均31.9歲,全部有剖宮產病史,其中3例有2次剖宮產史。CSP距剖宮產時間4～9年。

1.2 臨床表現

所有病例均有停經史,入院時查尿HCG均陽性,血β-HCG 300～151000U/L,平均3720U/L。5例無癥狀,7例有無痛性陰道出血,3例在外院行人工流產術失敗,急診來我院手術。婦科檢查：宮頸外觀大致正常,其中5例前穹隆飽滿;2例子宮增大如停經天數,其余8例子宮小于停經天數對應大小,質軟;子宮峽部向前突,壓痛(+)。9例B超檢查：子宮峽部前壁有回聲不均質團塊,均可見妊娠囊,周圍血流信號豐富,4例探及胎心搏動。

1.3 診斷

7例根據既往剖宮產病史和停經史、結合癥狀、婦產科檢查和B超檢查確診,3例急診手術,術后病理證實,5例誤診為宮內早孕不全流產而行清宮術,術中出現不可控制陰道大出血而開腹行子宮全切術,術后病理標本證實。

1.4 治療方法

7例陰道流血量不多確診病例行藥物加清宮術治療：甲氨蝶呤(MTX)50mg肌內注射,1次/d,共3～4次,治療后經彩色多普勒檢查妊娠組織內無血流,血β-HCG下降>15%時,再在腹部B超監測確定胚胎著床的部位下行清宮術,吸宮術壓力為-200～-400mmHg。3例急診伴失血性休克及5例誤診病例行開腹子宮全切術。

2 結果

全部病例均治療成功,痊愈出院。7例藥物加清宮術治療患者中6例1次用藥治療成功,1例2次用藥治療成功,治療后1周后復查B超,子宮峽部前壁包塊明顯縮小,血β-HCG下降,1個月后復查B超,包塊消失,血β-HCG正常。所有病例術后病理診斷：子宮瘢痕部位妊娠,肌層見絨毛。

3 討論

3.1 病機與病理

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠(CSP)是孕囊著床于前次剖宮產瘢痕處的異位妊娠,在有剖宮產史的異位妊娠中發生率占6.1%。其發生可能是受精卵通過穿透剖宮產瘢痕處的微小裂隙著床而引起,隨著著妊娠的進展,絨毛與子宮肌層粘連,植入,隨著妊娠進展,有可能導致陰道大出血或子宮破裂而切除子宮,甚至危及患者生命[1]。

3.2 診斷與鑒別診斷

超聲檢查對CSP診斷的重要手段。CSP診斷依據有如下幾點：(1)有剖宮產史;(2)停經或人工流產后出現陰道不規則流血;(3)子宮下段增大,但宮頸形態及長度正常;(4)宮腔上1/2空虛,宮腔內無妊娠胚囊,妊娠胚囊位于子宮下段;(5)子宮峽部前壁增厚,子宮前壁手術瘢痕處可見胚囊附著,局部血流豐富,胚囊與膀胱間子宮肌層菲?。?］。由于CSP發病率低,表現缺乏特異性,臨床醫生對其認識不足,容易造成誤診。本組有5例誤診誤診為宮內早孕不全流產,誤診率達33.33%,應引起足夠的重視,尤其對有剖宮產史,孕卵著床于子宮前壁下段者應高度警惕此病可能。

3.3 治療與預后

CSP治療目的為殺滅胚胎,排出妊娠囊,保留患者生育功能。我們應用甲氨蝶呤(MTX)聯合清宮術7例CSP患者全部獲得成功。MTX為常用有效的殺胚藥物,由于滋養葉細胞對MTX高度敏感,應用MTX后通過干擾滋養葉細胞內的葉酸代謝,抑制細胞內的胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成而使滋養細胞死亡。妊娠時滋養細胞處于增殖活躍狀態,對甲氨蝶呤的抑制作用更加敏感[3]。本組15例經積極治療全部治愈出院,表明恰當的治療方法是保證患者良好預后的重要手段,治療不當可危及生命的危險,所以應盡量避免盲目行人流或藥流,防止出現大出血。

[1]惠寧,崔英,韓清鳳.剖宮產術后11年子宮疤痕處早期妊娠胎盤絨毛植入2例[J].實用婦產科雜志,2001(17):251.

[2]王艷蕊.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的臨床治療[J].醫學理論與實踐雜志,2007,20(8):945～946.

[3]孟凡.11例剖宮產瘢痕妊娠臨床分析和局部注射MTX療效觀察[J].實用婦產科雜志,2004,20(5):274～275.