高位隱睪和低位隱睪手術治療的臨床分析(附36例報告)

沈勇虎 和軍 李水學 阿布都賽米 周玲 姜亮

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院兒外科 新疆烏魯木齊 830004)

隱睪是男性生殖系統(tǒng)先天性常見疾病之一。隨著手術方法的改進,目前高位和低位隱睪手術治療的效果得到了優(yōu)化,2007年6月至2009年3月,我院對高位和低位隱睪應用相適合的手術方式治療36例,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組36例,均為男性患兒,年齡1歲5個月～3歲,平均1歲11個月,雙側9例,右側17例,左側10例。

1.2 診斷方法

本組患兒均接受專科檢查,B超或CT檢查。對于觸診不能觸及的隱睪,行腹腔鏡探查確定隱睪位置或有無。納入的診斷標準為：(1)高位隱睪：睪丸位于腹腔內或靠近腹股溝內環(huán)口處;(2)低位隱睪：睪丸位于腹股溝管內或外環(huán)口處。對于觸摸不到的隱睪,通過腹腔鏡進行評價：位于內環(huán)口附近(±2cm)為腹腔內低位隱睪;位于髂窩及以上的為高位腹腔隱睪[1]。通過此診斷標準,本組高位隱睪5例(10側),低位隱睪31例(35側),其中腹腔內高位隱睪2例(4側),腹腔內低位隱睪3例(6側)。

1.3 手術方法

低位隱睪應用睪丸下降固定術。選擇腹股溝斜切口或下腹皮紋弧形切口,逐層切開皮膚、皮下組織、剪開腹外斜肌腱膜,顯露腹股溝管,找到精索及睪丸,切斷睪丸引帶,切開睪丸鞘膜,檢查檢查睪丸、附睪及輸精管,切除多余的鞘膜,將精索鞘膜自精索上完全剝離,使精索充分游離松解至睪丸能牽至恥骨聯合以下。若睪丸不能牽至恥骨聯合以下,則應從內環(huán)口處繼續(xù)向上松解精索,使其與腹膜外的脂肪組織分開,直至能將睪丸在無張力下牽引至恥骨聯合以下,松解過程中注意對睪丸動靜脈及輸精管的保護。如果鞘狀突與腹腔相通,要在內環(huán)口處將鞘狀突做高位結扎關閉。用示指經切口的腹壁深筋膜面向陰囊分離,輕輕擴張囊腔,將睪丸固定于陰囊的精索外筋膜與肉膜之間。

高位隱睪應用腹腔鏡下高位隱睪下降固定術。患兒頭低腳高位,經臍直視下插入5mmTrocar固定,建立CO2氣腹,使腹壓達到10～12mmHg(1mmHg=0.133Kpa),進氣量3L/min。在臍下兩旁近腋前線處分別置5mmTrocar,插入抓鉗及電鉤,如精索發(fā)育好,彈性好,可充分松解精索血管周圍的纖維結締組織,分斷遠端的睪丸引帶,使用抓鉗做達到陰囊底的隧道,同時引導止血鉗由陰囊入腹腔,牽引睪丸入陰囊固定。如果精索發(fā)育差,雖經充分松解精索血管及輸精管周圍的纖維結締組織,仍不能使睪丸下降到陰囊底,腹腔鏡下觀察睪丸外觀,活口結扎精索5～10min,與結扎前相比較外觀顏色無變化,使睪丸拖到睪丸切口處,切開睪丸白膜觀察出血鮮紅,可持續(xù)5min說明睪丸血運好,可行Fowler-stephens (FS)Ⅰ期睪丸固定手術,術中注意保護輸精管間的側支循環(huán)內環(huán)口不縫合。若單側睪丸發(fā)育不良,則考慮切除發(fā)育不良的睪丸[2]。

1.4 隱睪手術效果

術后隨訪觀察患兒的睪丸位置及超聲了解睪丸血運情況。評價方法：(1)效果良好：睪丸位于陰囊內,睪丸血運正常,無萎縮;(2)效果一般：睪丸位于陰囊上方,睪丸血運正常,無萎縮;(3)效果較差：睪丸萎縮、部分組織有血運[3]。

2 結果

患兒術后隨訪5～12個月(平均約6個月),31例(35側)低位隱睪應用睪丸下降固定術,手術效果良好(100%)。高位隱睪應用腹腔鏡下高位隱睪下降固定術,其腹腔內高位隱睪2例(4側),手術效果良好(75%),手術效果一般(25%);腹腔低位隱睪3例(6側),手術效果良好(83.3%),手術效果一般(16.6%)。

4 討論

隱睪手術治療目的是恢復睪丸的正常生理環(huán)境,保護病人的生育能力,避免心理障礙,減少睪丸惡變等并發(fā)癥的發(fā)生。2歲以前手術確定睪丸的位置并將其固定于陰囊是最佳手術時機[4]。

對于低位隱睪,已有的手術方式睪丸下降固定術較適合。其優(yōu)點：(1)低位隱睪可以觸及,位置容易確定;(2)隱睪的鞘膜血管及輸精管經解剖游離容易下降至陰囊底;(3)不經腹,對腹腔臟器無干擾;(4)手術暴露清楚,可直視下進行手術操作;(5)手術花費小,手術創(chuàng)面相對較小。

對于高位隱睪,應用腹腔鏡下隱睪下降固定。其優(yōu)點：(1)在腹腔鏡下可探查隱睪是腹腔內高位隱睪或腹腔內低位隱睪,明確隱睪在腹腔內的位置,決定是分期的FS手術或Ⅰ期FS睪丸固定。若為腹腔內高位隱睪,可行分期FS手術。若為腹腔內低位隱睪,可行腹腔鏡下精索松解Ⅰ期固定。(2)保留了主要的睪丸血管,睪丸萎縮率降低。(3)手術創(chuàng)傷小,較開放手術打擊小,手術瘢痕小,臨床上患兒恢復快。不足之處是不能將所有腹腔內高位隱睪下降至陰囊內,對腹腔臟器有少許干擾。

本組病例依據隱睪位置選擇這2種手術方式,考慮到低位隱睪與高位隱睪的術式選擇,對手術后的效果尤為重要。2種手術方式盡可能的將精索、輸精管及周圍組織充分松解使之充分延長,將睪丸固定于陰囊內。我們采取的手術方式,是盡可能的確保睪丸的主要血液供應,降低術后睪丸萎縮的風險,又要使手術創(chuàng)傷小。有文獻報道[5],應用FS術式,結扎精索血管,睪丸體積手術前無變化,但精原細胞及曲細精管明顯減少。故對于腹腔內高位隱睪所用的FS術式,還需臨床醫(yī)師值得進一步探討。

[1]Docimo SG ,Moor RG ,Adams J ,et al.Laparoscopic orchiopexy for the high impalpable testis:preliminary experience[J].J Urol,1995,154:1513～1515.

[2]文建國.小兒泌尿外科手術圖解[M].河南：鄭州大學出版社,2005:253～257.

[3]Horasanli K ,Miroglu C,Tanriverdi O ,et al . Single stage Fowlerstephens orchidopexy: a preferred alternative in the treatment of nonpalpable testes[J].Pediatr Surg Int,2006,22:759～761.

[4]黃澄如.實用小兒泌尿外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2006:372～381.

[5]Rosito NC Koff WJ ,Da Silva Oliveira TL.Volumetric and histological fingings in intra-abdominal testes before and after division of spermatic vessels[J]. J Urol, 2004,171:2430～2433.