社區獲得性肺炎診治要點學習①

李俊寬 樊靜 李新潔

（92493部隊門診部 遼寧 葫蘆島 125000）

社區獲得性肺炎診治要點學習①

李俊寬 樊靜 李新潔

（92493部隊門診部 遼寧 葫蘆島 125000）

社區獲得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)是指在醫院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁,即廣義上的肺間質)炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病的肺炎。CAP是威脅人類健康的常見病、多發病,尤其是抗生素的大量應用導致病原菌的耐藥率逐漸升高,因此正確的診斷及合理應用抗生素治療是臨床的關鍵。

肺炎 CAP病原體 流行病學 抗菌藥物

社區獲得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)是指在醫院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁,即廣義上的肺間質)炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病的肺炎。CAP是威脅人類健康的常見病、多發病,尤其是抗生素的大量應用導致病原菌的耐藥率逐漸升高,因此正確的診斷及合理應用抗生素治療是臨床的關鍵。本人收集近年來社區獲得性肺炎診治方面的相關資料,現綜述如下。

1 CAP病原體流行病學

CAP的病原體在全球范圍內基本一致,區別在于其發生率及對抗生素的敏感性。分離出的CAP病原體有4類:(1)細菌,占40%～60%,包括肺炎鏈球菌10%～15%、流感嗜血桿菌2%～10%及卡他莫拉菌0%～5%等;(2)非典型病原體,10%～30%,包括肺炎支原體1%～10%、肺炎衣原體5%～15%,以及嗜肺軍團菌0%～15%等;(3)其他致病原,占2%～25%,包括病毒2%～15%,卡氏肺孢菌0%～10%及結核分枝桿菌0%～10%;(4)不明病原體,占3%～6%。由此可見肺炎鏈球菌仍是CAP患者最常見致病菌,病毒或非典型病原體與肺炎鏈球菌合并感染占有一定比例[1]。

2 CAP的臨床診斷依據

（1)新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現膿性痰,伴或不伴胸痛。

(2)發熱。

(3)肺實變體征和(或)聞及濕性啰音。

(4）WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴細胞核左移。

（5）胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變,伴或不伴胸腔積液。

以上1～4項中任何1項加第5項,并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后,可建立臨床診斷。

3 CAP入院治療標準及病情嚴重程度的評價

住院治療標準:滿足下列標準之一,尤其是2種或2種以上條件并存時,建議住院治療[2]:(1)年齡≥65歲。(2)存在以下基礎疾病或相關因素之一:①慢性阻塞性肺疾病;②糖尿病;③慢性心、腎功能不全;④惡性實體腫瘤或血液病;⑤獲得性免疫缺陷綜合癥(AIDS);⑥吸入性肺炎或存在容易發生吸入的因素;⑦近1年內曾因CAP住院;⑧精神狀態異常;⑨脾切除術;⑩器官移植術后;慢性酗酒或營養不良;長期應用免疫抑制劑。(3)存在以下異常體征之一:①呼吸頻率≥30次/min;②脈搏≥120次/min;③動脈收縮壓＜90mmHg;④體溫≥40℃或＜35℃;⑤意識障礙;⑥存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。(4)存在以下實驗室影像學異常之一:①WBC＞20×109/L或＜4×109/L,或中性粒細胞計數＜1×109/L;②呼吸空氣時PaO2＜60 mmHg、PaO2/FiO2＜300,或PaCO2＞50mmHg;③血肌酐(SCr)＞106umol/L或血尿素氮(BUN)＞7.1mmol/L;④血紅蛋白＜90g/L或紅細胞壓積(HCT)＜30%;⑤血漿白蛋白＜25g/L;⑥有敗血癥或彌漫性血管內凝血(DIC)的證據,如血培養陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間(PT)和部分凝血活酶時間(APTT)延長、血小板減少;⑦X線胸片顯示病變累及1個肺葉以上、出現空洞、病灶迅速擴散或出現胸腔積液。

重癥肺炎診斷標準:出現下列征象中1項或以上者可診斷為重癥肺炎,需密切觀察,積極救治,有條件時,建議收住ICU治療[2]:(1)意識障礙。(2)呼吸頻率≥30次/min。(3)PaO2＜60mmHg,PaO2/FiO2＜300,需行機械通氣治療。(4)動脈收縮壓＜90mmHg。(5)并發膿毒性休克。(6)X線胸片顯示雙側或多肺葉受累,或入院48h內病變擴大≥50%。(7)少尿:尿量＜20mL/h,或＜80mL/4h,或并發急性腎功能衰竭需要透析治療。

4 抗菌藥物在CAP治療中的合理使用

目前,國內外指南均根據患者的自身特點和肺炎的嚴重程度進行分類后針對其易感病原體制訂了經驗性抗菌治療推薦方案[3]。

第1組患者:青壯年,無基礎疾病患者,其主要病原體包括肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體,流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌。抗菌治療建議用:青霉素類(青霉素,阿莫西林等);多西環素(強力霉素);大環內酯類[3];第一代或第二代頭孢菌素;呼吸喹諾酮類(如左氧氟沙星、莫西沙星及吉米沙星等)[4]。

第2組患者:其特征為年齡通常>50歲,且存在其他合并癥和耐藥危險因素,需考慮耐青霉素的肺炎鏈球菌(PRSP)、非典型病原體混合感染以及需氧革蘭陰性桿菌如克雷伯桿菌、大腸埃希菌以及銅綠假單胞菌感染。用藥建議:第二代頭孢菌素(頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等)單用或聯合覆蓋非典型病原體的大環內酯類藥物;B-內酰胺類/B-內酰胺酶抑制劑(如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦)單用或聯用大環內酯類藥物;新氟喹諾酮類藥物。如果判斷患者沒有非典型病原體感染的可能,則可用大劑量阿莫西林或B-內酰胺類抗生素。

第3組患者(無需進入ICU的住院患者):此類患者常為老年人,存在感染PRSP或革蘭陰性腸桿菌的危險因素。用藥建議:第二代頭孢菌素單用或聯合覆蓋非典型病原體的大環內酯類藥物;B-內酰胺類/B-內酰胺酶抑制劑(如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦)單用或聯用大環內酯類藥物;或者單獨使用新氟喹諾酮類藥物。頭孢曲松因其良好的安全性、有效性以及每天僅需1次而受到大多數指南推薦。

第4組患者(需入ICU住院的患者):根據有無假單胞菌感染的危險分為ⅣA組和ⅣB組,抗生素均為靜脈給藥。ⅣA組患者可能存在下列一種或多種耐藥菌株感染:PRSP、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、革蘭陰性腸桿菌以及嗜肺軍團菌。此類患者治療建議用第三代頭孢菌素聯合大環內酯類藥物或新氟喹諾酮類藥物;B-內酰胺類/B-內酰胺酶抑制劑聯合大環內酯類藥物ⅣB組患者除可能存在ⅣA組患者的耐藥菌株外,還具有銅綠假單胞菌感染的高危因素(糖皮質激素治療、近1個月廣譜抗生素治療>7d、營養不良),需選擇對于PRSP和銅綠假單胞菌具有良好抗菌活性的藥物(如亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦或頭孢吡肟)聯合對嗜肺軍團菌和銅綠假單胞菌有抗菌活性的靜脈喹諾酮類藥物(如環丙沙星),對于該組患者的另一種方案是抗銅綠假單胞菌的B一內酰胺類抗生素加氨基糖苷類藥物,再聯合抗軍團菌的喹諾酮類或大環內酯類藥物[5～7]。

5 總結

近年來,基層單位常有CAP病例報告,醫生反映診斷并不困難,但療效較差,由于基層醫療機構無條件分離CAP病原體,常常頻繁更換抗生素品種期望取得更好的療效,往往適得其反,導致病情反復,病程延長。筆者建議,作為臨床醫生對CAP的治療主要是根據當地細菌流行病學、患者發熱程度、咳痰性狀、胸部x線特征、血白細胞計數判斷可能的病原菌,根據患者病情分組,合理選擇抗菌藥物,在考慮抗生素的有效性、安全性以及藥物經濟學的同時,需避免過度使用從而減少耐藥菌的產生。

[1]張杏怡.社區獲得性肺炎的抗菌藥物治療[J].中國呼吸與危重監護雜志,2005,4(4):258～260.

[2]高曉艷,高占成.中國社區獲得性肺炎病情評估標準與Fine危險分層的臨床對比研究[J].中華結核和呼吸雜志,2002,25:719～722.

[3]瞿介明,張靜.大環內酯類抗生素在我國呼吸科臨床應用價值[J].中華結核和呼吸雜志,2008,31:725～726.

[4]劉又寧.氟喹諾酮類藥物的臨床應用價值[J].中華結核和呼吸雜,2008,31:722～723.

[5]中華醫學會呼吸病學分會.社區獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結核和呼吸雜志,2006,29:651～655.

[6]Julio A.Guidelines for community acquired pneumonia within disease management programs[J].Dis Manage Health Outcomes,2003,11(1):33～43.

[7]Thomas J.The treatment of community acquired pneumonia[J].Infect Dis Clin Pract,2004,12(Suppl 2)E:S6～S9.

R51

A

1674-0742(2010)08(c)-0133-02

李俊寬:遼寧省葫蘆島市92493部隊門診部，郵編:125000,聯系方式:15042935776。

2010-05-18