脊椎椎管硬膜內腫瘤的顯微手術治療

陳勇

(四川省涼山州第二人民醫院 四川 西昌 615000)

脊椎椎管硬膜內腫瘤的顯微手術治療

陳勇

(四川省涼山州第二人民醫院 四川 西昌 615000)

目的 探討顯微手術方法治療脊椎椎管內腫瘤療效。方法 對30例頸、胸椎椎管內腫瘤病人在顯微鏡下行切除手術。結果 本組26例手術全切,4例髓內腫瘤部分切除。隨訪30例,隨訪時間6個月～7年,24例術后恢復良好,1例神經功能恢復不明顯,生活需他人幫助。結論 顯微手術是治療椎管硬膜內腫瘤的有效方法。

椎管內腫瘤 顯微手術治療

椎管內腫瘤是脊柱外科常見疾病,以神經纖維瘤、神經鞘瘤、脊膜瘤為主。自2002年3月至2009年12月,我院對30例椎管內腫瘤患者實施了顯微手術,效果良好,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男19例,女11例;年齡18～62歲,平均41歲。腫瘤發生于不同的脊髓節段,其中頸髓5例,胸髓12例,腰骶髓10例,馬尾區3例;腫瘤位于髓內12例,髓外硬膜下18例。

1.2 臨床特征

1.2.1 疼痛 疼痛為常見的首發癥狀,共有25例。常表現為根性疼痛,有時可誤診為肋間神經痛或坐骨神經痛。

1.2.2 感覺障礙 常見,本組17例有不同程度的感覺障礙,表現為有感覺障礙平面并常伴有麻木或束帶感。髓內腫瘤則常表現有不同程度的節段性感覺障礙,感覺障礙平面與脊髓腫瘤所在部位相關。

1.2.3 運動障礙 21例入院時在腫瘤壓迫脊髓平面以下有不同程度的運動障礙,從肌力減退到肢體癱瘓。8例入院時出現肢體完全癱瘓,癱瘓時間最長者達半年。如腫瘤影響前根者可出現相應支配肌肉的肌纖維震顫肌萎縮無力,本組僅4例有此癥狀。

1.2.4 括約肌功能障礙 本組有26例患者有尿失禁或尿潴留,多出現于髓內腫瘤、脊髓受壓嚴重或病程較長的患者。

1.2.5 其它 有1例患者腰骶部腫瘤表現有顱內壓增高,伴有眼底視乳頭水腫,與腦脊液中蛋白含量過高有關。

1.3 影像學檢查

1.3.1 X-線平片檢查 本組均行X-線平片檢查,結果僅3例提示椎間孔擴大。無骨質破壞及椎弓根變薄等改變。

1.3.2 MRI檢查 本組均行MRI檢查,根據術后病理診斷,術前對比MRI表現,其特征為:(1)星形細胞瘤:在MRI的T1WI上呈等或稍低信號,病變邊界不清且常呈偏心性生長,腫瘤的頭端和尾端常可見低信號的囊腫,T2WI上腫瘤為高信號。強化后可見腫瘤多呈散在斑片狀不均勻輕度強化。(2)室管膜瘤:T1WI上呈略低信號,其與星形細胞瘤相比,邊界更清楚并且多呈中性生長,腫瘤周圍的正常脊髓常明顯變薄,在腫瘤上下極均可見脊髓空洞,T2WI上腫瘤也呈高信號,強化后可見腫瘤均勻強化。髓外硬膜下腫瘤與脊髓有明確的界線,脊髓受壓移位明腔擴大。

1.4 手術方法

對胸段及肥胖等難以定位者,術前常規X片或MRI定位。手術采用全身麻醉。胸腰段腫瘤取俯臥位,頸段腫瘤則取前沖俯臥位頭架固定頭部,使頸部梢屈曲,便于暴露視野,對上頸段(C1～3)腫瘤部分采用半坐位,頭架固定頭部。所有病例均在顯微手術下進行腫瘤切除。根據MRI顯示的腫瘤位置,以病變節段為中心作后正中直切口,椎板切除范圍以顯露腫瘤上下極為準,寬度應近椎弓根。手術顯微鏡下剪開硬脊膜并向兩側懸吊,蛛網膜切開后用鈦夾夾在兩側的硬脊膜上,仔細觀察腫瘤段的脊髓形態,異常血管及中線結構。一般于脊髓后正中溝或脊髓最薄弱處切開軟脊膜,并用7-0無損傷針向兩側縫吊軟脊膜,牽開脊髓后充分顯露腫瘤。根據肉眼觀多能明了腫瘤的性質,必要時行活檢快速切片以明確病理性質作不同的手術處理。對星型細胞瘤可先作腫瘤囊內切除再逐漸向周邊切除。對室管膜瘤,由于具有較為明確的邊界則可直接游離出腫瘤的一極,再自上而下或自下而上地分離腫瘤的腹側界面,直至腫瘤完全切除。術后常規予以抗炎、止血、脫水,激素等對癥治療。腫瘤未全切者,術后1個月行放射治療。

2 結果

2.1 術后病理類型

髓內腫瘤:星狀細胞瘤4例,室管膜瘤8例。髓外硬膜內腫瘤:神經鞘瘤10例,脊膜瘤8例。

2.2 術后隨訪情況

術后隨訪30例,隨訪時間6個月～7年。其中24例疼痛癥狀消除,感覺及運動功能正常恢復口常生話及工作。5例疼痛癥狀減輕,神經功能改善明顯,可應對正常生活及工作。1例神經功能部分恢復,生活需他人幫助。

3 討論

椎管內腫瘤按部位不同可分為硬脊膜外、髓外硬脊膜下和髓內三大類,大多為良性腫瘤,起病緩慢,以脊髓壓迫癥狀為主要臨床表現,會出現疼痛、運動障礙、感覺障礙和肛門括約肌功能障礙等。臨床表現取決于腫瘤的部位及與脊髓的關系,硬脊膜外腫瘤多以惡性為主,根性痛為多見,髓外腫瘤壓迫脊髓可引起肌力障礙,引起的感覺障礙從下向上發展,而髓內腫瘤引起的感覺障礙從上向下發展[1]。椎管內腫瘤的基本原則是早診斷，早治療。但由于本病早期診斷受多種因素影響，從而導致其誤診及漏診，成為影響人類健康的疾患之一。究其誤診原因，多是因早期癥狀和體征不明顯，即使出現諸如肢體麻木、乏力或神經根性疼痛等癥狀，也多與頸椎病、腰椎間盤突出癥等常見疾病的癥狀和體征相似，而忽視初期的不典型征象，把注意力放在對一般常見病的診斷及治療上，造成誤診或漏診[2]。然其首發癥狀以疼痛最多見，本組有25例，占83%，多數表現為根性疼痛，少數為病變節段的脹痛不適或束帶感；其次表現為不同程度的運動障礙，約占70%，從肌力輕度減退到完全癱瘓。括約肌功能障礙為髓內腫瘤較常見癥狀。不同病理性質的髓內腫瘤其臨床表現各有不同。良性進展緩慢，但海綿狀血管瘤則可因出血而癥狀突然加重。位于延頸區髓內腫瘤既可有錐體束癥狀，又可出現后組顱神經癥狀。因此，正確及時診斷椎管內腫瘤應注意：不明原因的根性疼痛、肢體麻木、乏力以及感覺和括約肌功能障礙等癥狀；椎管內腫瘤的臨床表現與腫瘤和脊髓的位置有密切關系。因此，在影像學上，重視椎管內腫瘤診斷的首選方法-MRI的結果。如此，可有助于早期準確診斷椎管內腫瘤[3]。

目前,通過手術切除,消除脊髓壓迫,恢復神經功能,仍是治療椎管內腫瘤唯一有效的治療手段[3]。一般而言,常規手術方法雖然未對脊髓結構本身造成直接損害,但由于手術時對脊髓周圍的血液供應破壞較大,部分病例術后脊髓功能恢復較差。尤其頸、胸椎椎管有脊髓的存在,代償空間小,如果瘤體較大,與周圍組織黏連較重時,常會給術中的分離及切除帶來很大困難,極易傷及脊髓和神經根,手術存在的風險很大[3]。

運用精細的顯微手術技術,可嚴格掌握腫瘤和正常組織的界面、保護好神經組織及其血管,但就不同病理類型的髓內腫瘤而言,具體的手術方法為:髓內膠質瘤,根據顏色容易辨認出腫瘤,星形細胞瘤呈灰色,室管膜瘤呈暗紅色或灰紅色,而脊髓呈白色。在暴露腫瘤后,為了敞開脊髓和暴露腫瘤,使用6-0的無創傷縫線將切開的軟脊膜縫吊于硬脊膜邊緣。隨后,腫瘤內充分減壓有利于牽拉腫瘤和分離界面。使用小吸引器、低功率雙極電凝和超聲吸引器進行腫瘤的瘤內切除。分離脊髓和腫瘤的界面時,牽拉分離的著力點應該在腫瘤的一側而不要偏向脊髓側。室管膜瘤與脊髓通常具有良好的界面,可以做到全切除。星形細胞瘤界面不清,為了避免強行分離界面造成正常組織的不必要損傷,由腫瘤內向外切除腫瘤,直至白色界面。不能明確界面時,僅作次全切除或部分切除,以保留正常神經功能;全切除腫瘤后,如蛛網膜完整,應盡量爭取縫合,無法縫合時可以將其拉攏,這樣可以減少硬脊膜和脊髓的粘連,有利于腫瘤復發者的再次手術。腫瘤部分切除后,如減壓不明顯時,硬膜減張縫合,有利于脊髓減壓和水腫消退。同時,椎管內腫瘤術后管理也非常重要。2例胸1、2椎管內腫瘤患者術后切口內裂開,這主要與該部位特殊解剖關系有關,當雙上肢前收時,切口張力較大,影響切口愈合。因此進行該部位手術時,囑患者雙上肢不能前收,而且通過雙肩打一后“8”字繃帶壓迫切口,以防雙上肢前收,有利于傷口愈合。

綜上,為使椎管內腫瘤做到早診斷,從而使手術順利完成,將創傷降到最低,并取得良好的治療效果,使脊髓及神經根不受到傷害,應盡可能做到:(1)精確定位:可利用X-線或CT,根據棘突的特點,在其上做皮膚表而標記及棘突顏色注射標記,做到準確定位,或通過計算機輔助導航系統確定病變位置確定切口,避免骨性結構破壞范圍過大,縮短手術時間,維持脊柱的穩定性;(2)熟練操作:應用顯微器械及設備最大限度地保護脊髓和神經組織,減少術后并發癥發生的基礎;(3)因病制宜:髓外硬膜下腫瘤,應在鏡下沿包膜清楚地顯露出腫瘤邊界,明確與周圍結構的關系。髓內腫瘤,應在顯微鏡下沿中線縱行切開蛛網膜,自后正中溝逐漸顯露腫瘤,盡量不要損傷脊髓后動脈和分支;(4)全程監護:利用誘發電位監測技術進行術中的脊髓功能監護,以便及時采取救護措施,有效地減少術中神經損傷及并發癥。本組20例采用丹麥Kepoy四導聯便攜式誘發電位監護儀進行節段性皮神經刺激、近端棘間韌帶內記錄,以反映手術區神經根的功能狀態,結果顯示術中監測體感誘發電位指標的改善程度與術后功能恢復有較高的符合率[5]。同時,椎管手術后應注意脊柱的穩定性的保護。后路手術只要保留兩側的關節突不被切除,不會影響脊柱的穩定,不需要進行脊柱成型術。本組手術時切除了棘突和椎板,但保留了兩側的關節突,沒有影響脊柱的穩定。

[1]王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,1998:278.

[2]王旭,袁翠華,劉壽坤,等.綜合手術治療原發椎管內腫瘤[J].吉林醫藥,2009,30(23):2967～2968.

[3]舒濤,蔡林.椎管內腫瘤的診斷與外科治療[J].實用骨科雜志,2007,13(6):324～325.

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[5]鎮萬新,楊大志,王巨.SEP術中監測對纖維內鏡下腰椎管內神經減壓效果評定的臨床應用[J].中國骨腫瘤骨病,2002,1(1):27～28.

The Study of Microscopic Treatment in Spinal Meningioma

Objective The puprose of this article is to discuss treatment of spinal meningioma.Methods The main approach implemented here is having abrief review and analysis of the clinic almaterials of 30 spinal meningioma cases.Results Among these 30 cases,complete removal was achieved in 26 patients,and subtotal in 4.The follow-up was carried for 6monthsto7years,the average time of which is 3 years and ahalf and no recurrences cases.Conelusion Spinal meningioma is a kind of benign tumors.

Spinal meningioma;Microscopic treatment

R739.4

A

1674-0742(2010)08(c)-0160-02

2010-04-26