護理記錄書寫存在的問題與對策

譚美芳

(四川省交通廳公里局醫院 四川 成都 611731)

護理記錄書寫存在的問題與對策

譚美芳

(四川省交通廳公里局醫院 四川 成都 611731)

目的 通過積極采取一系列措施來提高護理病歷書寫質量。方法 從2006年11月至2009年11月的存檔病歷及在架病歷中抽樣檢查,查出問題經過匯總、分析,再把問題反饋與護士長,質控員;加強專業思想學習及業務知識學習。結果 護理病歷書寫質量在以往的基礎上有較大的提高。結論 只有護士明確了職業責任感,護理隊伍整體素質提高,才能保證護理記錄的內涵質量。

護理記錄 問題 書寫質量

護理記錄是護理人員對患者病情觀察和實施護理措施的原始文件記載,它是臨床護理工作的 重要組成部分之一,也是醫療文件的一個重要組成部分。它不僅記載著醫療機構及其醫務人員活動的實踐,而且也是綜合評價病人從入院到出院的全過程護理工作質量的一個重要方面。無論在臨床、醫療、護理科研、教學、法律、護理的行政管理上,均有其特殊價值。護理記錄直接反映護理工作的內容、步驟、質量與效果,并為醫療提供第一手資料。但是目前我院護理記錄的書寫上還不夠完善,記錄重復內容多,相同病種記錄雷同,千篇一律,缺乏個性化病情記錄,記錄泛化,未突出專科特點[1],重要內容遺漏,記錄不夠全面。可見抓好終末及在架病歷的重要性。針對存在的問題,采取了相應的整改措施,取得了較大的成效，總結如下。

1 臨床資料

從2006年11月到2009年11月的存檔病案及在架病案中各抽取了200份,內科160份,外科160份,婦產科40份,兒科40份。按照《四川省護理文件書寫規范(試行)》的相關規定進行了質量檢查、分析、整改。

2 病案中護理記錄存在的問題

(1)填寫不完整和出入量統計錯誤占38%如姓名、床號、藥名、劑量、診斷等容易漏填寫,24h出入量的統計還包括轉抄在護理記錄單上的長期醫囑。因此,統計起來難免會出錯。

(2)記錄涂改、字跡潦草占56%書寫不規范,有錯別字,有涂改或修改過多,尤其關鍵字或者數字等。字跡潦草,無法辨認。如引流量300mL修改為30mL;病情描述“患者主訴頭痛”修改為“患者未訴頭痛”。

(3)搶救記錄簡單,無動態記錄占48%護士應及時書寫危重患者護理記錄單,動態反映患者病情演變的過程;如實記錄配合搶救情況及死亡時間等。

(4)用詞不嚴謹,法律意識淡薄占46%,如對于住院病人外出,護士在護理記錄單上描述就不夠嚴謹,沒有意識到“書寫”的風險。

(5)記錄忽視整體評估占46%護理記錄只注重本專科的疾病,而忽視了對患者的整體評估。如長期臥床的病人護理記錄缺少對病人皮膚狀況、預防壓瘡發生所采取的護理措施的描述。

(6)記錄不及時,缺乏連續性占35%如腹痛患者,記錄中未描述主訴腹痛的時間,給予了什么處理,效果如何。

3 分析

(1)由于受市場經濟和醫護差距懸殊因素的沖擊,護理人員專業思想不穩定,責任心不強,工作不嚴謹,精力不集中,導致護理質量下降,護理記錄存在很多問題。

(2)護理書寫規范的學習和有關法律法規的學習不夠,特別是年輕護士,業務知識不扎實,實踐經驗少,缺乏應急搶救知識和熟練的搶救技能。

(3)對病歷質量監控力度不強,特別是基礎環節和中間環節,加上科內質控員對質控的目的、意義存在認識上的偏差,有走過場之嫌,同時由于護士缺編嚴重,護士長、質控員只能每天忙于日常的護理工作,因此疏忽對病歷的檢查。

(4)護理人員整體素質參差不齊。由于護理人員隊伍不穩定,加上我院實際情況(吸收的人員是從社區、私人診所來的較多,才參加工作的人員較多),缺乏正規的書寫訓練導致全院書寫水平質量不高。

(5)護理記錄內容復雜。如特護記錄單填寫的項目較多,入量的統計包括轉抄在特護記錄單上的長期醫囑,容易漏填,錯填。

4 對策

4.1 簡化護理記錄,加強護理質控環節

明確三級質控體系,加強督導和規范調控,明確環節質量檢查各級的任務[2];提高護理記錄書寫質量,加強病歷質量管理。(1)每月、每季度對抽查病案中發現的問題,整改后進行書面總結,在護士長例會上進行反饋,提出整改意見,對檢查不合格的進行再次指導。(2)成立質控檢查小組,實行三級質控。一級為各病區的質控員,二級為護士長,三級為護理部人員,并定期組織活動,分批組織護士長及質控員到護理部集中檢查病歷,每月1次,使其及做老師又做學生,取長補短,提高整體素質。護理過程是一個不斷適應,千差萬別,病情變化和需要處理的過程,而這個過程又處處離不開對病人的觀察,只有經常巡視病房及時發現問題及時采取有效措施,從而保證護理記錄有及時性、準確性、針對性、個體性。

4.2 加強專業思想教育

針對這一問題,一方面在全院組織進行專業思想教育,開展愛崗敬業優質服務,爭取做優秀護士的活動;另一方面,多爭取領導支持,關心護士,愛護護士,增加人員,提高待遇,穩定護理隊伍。

4.3 加強學習

(1)加強《病歷書寫基本規范(試行)》和法律知識的學習,對2007年、2008年新上崗的護士進行了培訓、考核等措施,抓好這一基礎質量,使新上崗的護士有了一個較好的理論基礎,能較快的適應病房護理書寫工作,提高書寫質量。(2)加強業務知識學習,鼓勵參加學歷考試和繼續教育的學習,加強基礎知識和專科知識的學習;針對不同疾病、不同病人充分運用確定首要問題進行重點觀察、重點護理、重點記錄;組織病歷討論、病歷查房、病歷書寫方面知識講座等到措施以提高護士業務素質為目的。

4.4 明確文書質控的重點

質控的重點放在護理文書書寫的正確性,病情評估的真實性,各項客觀記錄的及時性和準確性,護理措施記錄的完整性,護理效果評價的動態性及是否體現專科護理的特點。認真落實規范要求,加強與強化護理記錄的內涵[3]。

5 結果

我院經過1兩年一系列強化訓練,護理記錄明顯上升,首次記錄條理清晰、措施明確、重點突出,體現了專科特色,記錄工整.清潔,內涵質量也有所提高。

[1]丁淑貞,姜麗華,孫莉,等.簡化護理記錄取消醫囑本和護士交班本的探索[J].中國實用護理雜志,2010,26(3):60～61.

[2]劉云,王豐瑞,郝瑾瑋,等.加強醫院護理環節質量管理的實踐與體會[J].護理管理雜志,2010,10(2):118～119.

[3]何湘蕓,張燕.三級質量控制對提高護理文書質量的成效分析[J].護士進修雜志,2010,25(4):313～314.

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1674-0742(2010)9(a)-0149-02

2010-06-24