中藥配合小切口開窗法治療腰椎間盤突出癥64例

黃國勤

廣西壯族自治區防城港市中醫院(防城港538021)

腰椎間盤突出癥 (LIDH)是腰腿痛最常見的原因之一，嚴重影響患者的日常生活和工作。手術是治療本病的常用方法之一。筆者采用小切口椎板間開窗髓核摘除術配合中藥治療LIDH患者64例，取得滿意療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇所有患者均符合《腰椎間盤突出癥》［1］的診斷標準:突發性腰痛伴下肢放射痛，活動受限;檢查相應棘突及棘突旁壓痛，患側直腿抬高試驗陽性，患側下肢可有肌力、感覺及反射方面異常;腰椎CT或MRI檢查提示相應椎間盤突出;病史超過6個月，經過嚴格的非手術療法治療無效，或非手術療法治療有效，但經常復發且疼痛較重。排除標準:(1)妊娠期或哺乳期婦女;(2)合并有肝腎和造血系統等嚴重原發性疾病、慢性心功能不全和精神病患者;(3)合并有馬尾神經受壓，椎間盤突出巨大、游離，突出椎間盤組織大部鈣化者;(4)合并有骨結核、骨腫瘤等骨質破壞者。

1.2 臨床資料選取2006年10月-2009年4月防城港市中醫院骨傷科住院患者126例，按隨機數字表法分為兩組。治療組64例，男性38例，女性26例;年齡24～62歲，平均39.7歲;病程6個月至8年，平均1.5年;椎間盤突出部位L3～L42例，L4～L531例，L5～S120例，L3～L4+L4～L54例，L4～L5+L5～S17例。對照組62例，男性36例，女性26例;年齡23～61歲，平均38.8歲;病程6個月至9年，平均1.8年。椎間盤突出部位L3～L41例，L4～L531例，L5～S120例，L3～L4+L4～L53例，L4～L5+L5～S17例。兩組患者性別、年齡、病程等無顯著差異 (P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法患者俯臥位腹部懸空或側臥位，在硬膜外麻醉下，采用術前、術中定位相結合的方法，以體表法及術中C形臂X線定位。手術采用后正中切口，長約2～4cm(平均2.8cm)，先在病側貼近棘突緣切開深筋膜，骨膜下剝離骶棘肌，外側剝離應一次到達后關節，以免以后再作剝離、止血而延長手術時間。用椎板自動拉鉤拉開切口，即可清晰顯露病側椎板及黃韌帶，用咬骨鉗或骨鑿切除部分椎板和關節突，一般開窗切除椎板下1/3～1/2及下關節突內側部分，開窗大小約1.5cm×1.5cm。根袖內注射0.2mL局部麻醉藥，分離并推開神經根，暴露椎間盤，十字形切開后縱韌帶，取出髓核，并對神經根所在部位做到減壓。如術中發現突出不典型，應考慮到椎間隙錯誤的可能，可術中再次攝X線片確定。取出髓核后，用生理鹽水加壓沖洗椎間隙，逐層縫合，一般不放置引流管。術后常規應用抗生素預防感染，同時嚴密觀察下肢及會陰部神經功能恢復情況。臥床休息3d后開始直腿抬高及腰背肌鍛煉，鍛煉次數、強度逐日增加，以不勞累為度。5～10d帶腰圍下床活動。無感染患者均術后10d拆線，3個月內避免搬重物。對照組術后常規靜滴甘露醇、地塞米松3d;同時口服維生素，并予消炎止痛等對癥治療。治療組術后當日開始口服中藥，基本方為黃芪30g，山茱萸、茯苓、澤瀉各20g，白術、丹參、當歸、懷牛膝、延胡索各15g，骨碎補、續斷各10g，炙甘草8g。陽虛畏寒者加熟附子10 g;氣虛甚者加黨參30g;瘀血重者加桃仁10g，紅花10g;濕熱明顯者加黃柏、金銀花15g。每日1劑，早晚2次分服。10d為l療程，治療2個療程。

1.4 療效標準按改良Macnab［2］判定。治愈:疼痛和麻木完全消失，肌力恢復正常。顯效:疼痛完全消失，麻木基本消失，肌力恢復接近正常。有效:時有微痛，麻木和肌力減弱無明顯改善。無效:治療前后疼痛、麻木、肌力減弱無改善或加重。

1.5 統計學處理采用x2檢驗。

2 結果

兩組病例平均手術時間50min，住院時間16d。隨訪采用門診和電話方式聯系，126例患者均獲隨訪，隨訪4～8個月，平均6個月，所有患者均無椎間盤突出復發及再手術，無切口感染、椎間隙感染等并發癥。治療組治愈29例，顯效21例，好轉8例，無效6例，總有效率90.62%;對照組治愈21例，顯效18例，好轉9例，無效14例，總有效率77.42%。治療組療效明顯優于對照組(P ＜0.05)。

3 討論

LIDH的治療方法較多，多數患者可通過非手術療法使病情得到緩解或痊愈，但對于診斷明確、癥狀典型且反復發作，嚴重影響日常工作，保守治療半年無效者，應盡早選擇手術治療。小切口椎板間開窗髓核切除術是目前治療LIDH常用且有效的有限創傷的手術方式之一，其優點在于:避免了大量破壞椎板、小關節造成的醫源性脊椎不穩;對單純的腰椎間盤突出癥，暴露良好，能做到足夠減壓;在較大程度上保留了腰椎后部結構的完整性，保留了骨性屏障和支架作用，盡可能避免了術后硬膜外粘連及治療瘢痕粘連和椎管狹窄等并發癥;手術創傷小、時間短、出血少，可早期下床活動，恢復快［3］。盡管小切口開窗術有上述優點，但是它同樣保留了一般手術所產生的并發癥，如手術對細小神經、血管的損傷，導致神經受損，瘀血形成;手術過程中對神經根的牽引，加重其缺血缺氧;神經受壓迫出現神經根微循環障礙，充血、血腫等;手術創傷引起炎癥反應。因此，手術雖然可清除或修復椎間盤病變部位，但其療效還是存在一定的局限性。

近年來有研究表明［4］，中藥配合手術治療LIDH取得較好療效。根據中醫傳統理論，本病可歸于“腰痛”、“痹證”范疇，多因機體虛弱、急慢性勞損，復受風寒濕邪侵襲致氣血運行不暢而發病。故《內經》云“風、寒、濕三氣雜至合而為痹也”。手術治療更致人體正氣虛弱、局部脈絡損傷，瘀血內停，氣血運行不暢，水濕內阻，瘀血水濕互結為患。《血證論》曰“水為血之倡，氣行則水行，水行則血行”，故治療以益氣活血、利水消腫止痛為法。方中重用黃芪益氣行水，使氣旺以促血行，祛瘀行水而不傷正;配以山茱萸補益肝腎，茯苓、澤瀉利水消腫，當歸養血活血;丹參、延胡索活血化瘀止痛，懷牛膝活血利水;白術、炙甘草健脾，調和諸藥。諸藥合用，共奏益氣活血、化瘀行水之功。藥理研究表明［1］，黃芪有改善微循環，增強機體免疫力，促進脂質代謝，調節神經細胞功能，促進神經組織功能恢復的作用;當歸、丹參、懷牛膝、延胡索能抑制血栓素(TXA2)的生成，改善微循環，增加血流量，降低血小板黏附率和防止血液黏滯，減輕微血管滲出，清除積聚的代謝產物;茯苓、澤瀉具有抗菌、利尿及增強機體免疫功能作用。本觀察發現，中藥其抗滲出、消腫脹、消炎鎮痛、改善微循環的功能可以改善由于椎間盤手術后產生的并發癥及不良反應，結合手術治療腰椎間盤突出癥，療效更佳。綜上所述，中藥聯合小切口椎板間開窗髓核切除術治療本病安全、有效，值得臨床推廣。

［1］胡有谷.腰椎間盤突出癥 ［M］.3版.北京:人民衛生出版社，2004:115.

［2］李紅宇，才志勇，呂碧濤，等.老年腰椎間盤突出癥的特點與手術治療［J］. 中國脊柱脊髓雜志，2005，15(6):330-333.

［3］王丙剛，傅永慧，付勤，等.小切口椎板間開窗髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥臨床分析［J］.中國骨傷，2009，22(10):744-746.

［4］梁偉國.涼血解毒化瘀利水法對腰椎間盤切除術后療效的影響［J］. 新中醫，2008，40(8):51-52.