對19例乳腺癌保乳治療的回顧性分析

陳文 談景東 榮維國 孫春燕

(山東省淄博市張店區婦幼保健院乳腺外科 山東淄博 255000)

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一,許多前瞻性和回顧性的研究均支持保乳治療成為Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的標準治療方式[1～2]。現將我院于2004年6月至2009年10月行保留乳房手術19例,取得了較好的臨床效果,現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組19例患者均為女性,年齡27～53歲,平均年齡38歲,絕經前患者15例,絕經后4例,術前均行超聲和X線鉬鈀檢查,均為單側乳腺癌。其中左側13例,右側6例;外上象限16例,內上象限2例,內下象限1例;Ⅰ期(T1N0M0)14例,Ⅱ期(T12N 01M0)5例。病理檢查示浸潤性導管癌16例,浸潤性小葉癌3例。所有病例未侵及皮膚和胸壁。腋窩淋巴結情況：19例中有2例腋下淋巴結發現癌轉移(1/14.2/17)。

1.2 手術方法

包括原發病灶切除和腋窩淋巴結清掃兩方面,腫瘤位于乳頭上方者行以乳頭為中心的弧形切口,腫瘤位于乳頭下方者行以乳頭為中心的放射狀切口,腋窩解剖的切口為平行于腋褶線的斜切口,腫瘤切除均行腫瘤及其2cm正常乳腺組織在內的局部擴切術。術中對腫瘤標本進行全方位(上、下、內、外及基底各方位)切緣冰凍快速病理檢查有無殘留癌,保證切緣陰性,無癌殘留。行全腋下包括胸肌間淋巴結清掃,清掃淋巴結時注意保護胸背神經、胸長神經及胸肌外側神經、血管等。

1.3 術后化療

術后除常規的抗感染藥物外,10～14d開始進行6個療程的CEF方案化療(CTX 600mg/m2,EPI 40mg/m2,5Fu 500mg/m2)。

1.4 放療

19例均于化療結束后開始放療。(1）放療部位：腫瘤位于外側象限而腋窩淋巴結無轉移者,只作瘤床放療;腫瘤位于內側象限而腋窩淋巴結無轉移者,放療瘤床和內乳區;對于腋窩淋巴結有轉移者,放療瘤床、患側內乳區及鎖骨上下區。(2)放療劑量：45～50Gy/5w,瘤床部位根據腫瘤大小補充照射10Gy。

1.5 內分泌治療

對雌激素受體陽性的病人完成放化療后服用他莫昔芬(三苯氧胺)行內分泌治療,2次/d,每次10mg,共5年。

2 結果

術后隨訪18例,隨訪率94.7%,隨訪時間4個月～5年零4個月,平均34個月。目前還有16例術后患者存活,死亡2例,其中1例術后3年死于溺水,另1例手術后5年死于心肌梗死。1、3、5年生存率分別為100%、94.75%、89.47%。所有患者雙側乳房及乳頭基本對稱,外觀優良,均無局部復發,無遠處轉移。

3 討論

近20年來,乳腺癌治療的基本概念發生了很大的變化,認識到局部過多地廣泛切除對患者生存率并無明顯改善,相反會帶來更多的并發癥和不良后果：胸肌切除后肢體活動受限,乳房切除后對患者心理、性格、夫妻關系等的影響等。而早期乳腺癌保乳手術既切除了腫瘤又兼顧了術后形體美容和上肢功能,從而使得該術式無論從外觀、功能還是心理上產生的影響均較根治術有益于病人,為確保保乳手術的療效不比全乳房切除手術差的關鍵在于降低局部復發的比例,以下措施有助于達到這一目的。

3.1 明確保乳手術適應證

并非所有患者都適宜保乳手術,保乳手術最好用于早期乳腺癌病例。保乳適應證：(1)T≤3cm;(2)N01,即同側腋窩未捫及腫大淋巴結或可觸及淋巴結,但淋巴結孤立、質軟、可推動;(3)腫瘤距乳頭的距離>2cm;(4)患者有保乳要求。特殊情況下腫瘤直徑≥3cm者,經新輔助化療后可以行保乳手術[3]。保乳禁忌證：(1)多中心性乳腺癌,即由兩個或多個腫瘤存在于不同象限;(2)X線鉬鈀片提示彌散分布的惡性鈣化;(3)既往有乳腺放療史;(4)早、中期妊娠。同時還要考慮腫瘤大小與乳房大小之比例,若乳房體積小,腫瘤切除后組織缺損多而影響外形,保留乳房意義不大。

3.2 嚴格掌握腫瘤局部切除范圍

切緣狀態是影響腫瘤復發的最為關鍵的因素之一,80%的局部復發病灶在原病灶附近,說明該復發可能是原病灶切除不徹底所致。因此,確保切除包括一定范圍的正常組織又不至于影響乳房外形是手術的關鍵,一般認為,肉眼觀察切除位于腫瘤外1cm的組織已足夠。Fedorcik等研究100例保乳手術切除標本,確保每例外科切緣與腫瘤之間的距離都在0.5cm以上,經過中位4年2個月隨訪,無一例復發[4]。

3.3 及時完成術后治療

手術后治療主要包括放療、化療及內分泌治療。(1)早期乳腺癌保乳術后放療是保乳綜合治療必不可少的治療手段,術后放療的目的在于照射淋巴引流區,控制或消滅可能存在而未被清除的轉移灶或照射手術野以期消滅可能殘留的癌細胞,防止或延緩局部復發,有資料顯示乳腺癌保乳術后行放療者10年局部復發率為7.2%,而未行放療者10年局部復發率為22%。(2)化療在整個治療中占有重要地位,能達到殺滅亞臨床轉移灶的目的,化療應早期、聯合用藥,常用CAF方案進行化療。(3)對激素受體陽性者可行內分泌治療,絕經前患者可服用三苯氧胺,絕經后患者還可選用芳香化酶抑制劑,一般要求連續服用5年。

3.4 密切隨訪

保乳手術后隨訪也十分重要,可以早期發現復發病灶,及時治療后仍可收到良好效果。鑒于我國女性乳房中乳腺組織較致密的特點,我們推薦保乳治療后每3～4個月1次臨床查體和超聲檢查,而乳腺X線檢查至少應該在手術后1年開始,過早的X線檢查常常與乳房內的瘢痕影像不易鑒別。

綜上所述,通過對19例早期乳腺癌保乳的綜合治療分析,我們認為：早期乳腺癌行保乳手術治療,術后輔以放療和化療以及內分泌治療,可以達到與改良根治術相同的治療效果,患者生活質量大大提高,臨床效果滿意,是一種治療早期乳腺癌比較理想的方法。

[1]Fisher B,Anderson S,Redmond CK,et a1.Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a random ized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer[J].N Eng J Med,1995,333(22): 1456～1461.

[2]Veronesi U,Salvadori B,Luini A,et a1.Breast conservation is a safe method in patients with small cancer o f the breast.Long-term results of three random ized trials on 1,973 patients[J].Eur J Cancer,1995,31A(10):1574～1579.

[3]沈鎮宙,邵志敏.現代乳腺腫瘤學進展[M].上海:科學技術文獻出版社,2002:117～140.

[4]Fedorcik GG,Sachs R,Goldfarb MA,et al.Oncologic and aesthetic results follow ing breast-conserving therapy with 0.5 cm margins in 100 consecutive patients[J].The Breast Journal,2006,12(3): 208～211.