老年性股骨粗隆間骨折手術(shù)方式的選擇

葉起新

(河南省西峽縣中醫(yī)院骨科 河南 南陽 474500)

隨著社會人口老齡化,老年骨質(zhì)疏松癥增加,出現(xiàn)老年股骨粗隆間骨折病人日趨增多,非手術(shù)治療,臥床時間長,致死率增加,而手術(shù)可早期離床,增加肢體功能鍛煉,減少臥床并發(fā)癥,是臨床治療首選,然而對于不同患者的不同骨折類型采取相應的手術(shù)方式,我科自2005～2009年共收治病人約78例,分別采取的空心釘、動力髖、外固定架、股骨近端解剖板,髓內(nèi)釘及人工股骨頭置換等手術(shù)方式,病例報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共78例,男42例,女36例,年齡50～83歲之間,平均66.5歲。自行跌倒傷35例,交通意外傷24例,高處墜落傷19例。根據(jù)Evans分型,其中Ⅰ型15例,Ⅱ型18例,Ⅲ型20例,Ⅳ25例。

1.2 手術(shù)方法

(1)空心釘：連硬外麻醉或局麻,仰臥于手術(shù)床,患臀墊高15°,在C型臂或透視機下先行復位成功,一枚導針于大粗隆下3～4cm,與股骨干夾角140～150°緊貼股骨頸下內(nèi)皮質(zhì)并通過股骨矩,另一枚導針在第一枚導針上2cm,通過股骨頸壓力骨小梁,第3枚緊貼股骨頸上緣平行打入,然后置換3枚空心釘打入,釘尖距股骨頭關(guān)節(jié)面下約0.5～1.0cm。(2)外固定架：復位成功后,于大粗隆下2.5cm處,在股骨外側(cè)中軸線上,平行于股骨矩方向,靠近股骨頸皮質(zhì)擰入2枚直徑6.0mm×200cm螺紋釘,兩釘相距約2.5cm安裝外固定架固定。(3)DHS動力髖：連硬化麻醉外,手術(shù)床上牽引復位,取股骨上端外側(cè)入路,復位滿意后,于大粗隆下2.5cm經(jīng)股骨矩135°導向器引導擰入合適長度DHS螺釘,再連接鋼板與股骨干固定。(4)解剖型接骨板：同動力髖直視下復位成功后,選擇合適型號的鋼板,頸干角大于130°于股骨頸內(nèi)擰入上端3枚松質(zhì)骨螺釘和股骨干皮質(zhì)螺釘。(5)Gamma釘：硬外麻醉,側(cè)臥于手術(shù)床上,于大轉(zhuǎn)子頂點上方2cm至其外側(cè)縱行小切口,自梨狀窩外大粗隆頂端內(nèi)側(cè)打入導釘后,依次擴髓,插入合適的主釘,連接髓外瞄準器擰入股骨頸內(nèi)拉力螺釘及股骨干鎖定釘。(6)其它：PFN、PFNA同Gamma釘髓內(nèi)固定類同。

2 結(jié)果

PFN及人工股骨頭置換術(shù)后優(yōu)良率約90%以上,動力髖、空心釘及Gamma釘達85%以上,解剖型鋼板達80%?？招尼敗⑼夤潭堋HS、解剖型鋼板、Gamma釘可出現(xiàn)髖內(nèi)翻和內(nèi)固定物松動,空心釘、外固定架還可出現(xiàn)股骨頭壞死,Gamma釘可出現(xiàn)股骨干骨折,人工股骨頭置換可出現(xiàn)假體松動,股骨干骨折。

3 討論

老年股骨粗隆間骨折臨床多見,手術(shù)是有效而臨床醫(yī)師首先的治療方法,老年人合并癥較多,均經(jīng)術(shù)前全面檢查,處理合并癥,臥床主被動肢體功能鍛煉,預防術(shù)后并發(fā)癥準備,根據(jù)手術(shù)效果,不同術(shù)式適應證及優(yōu)缺點分析如下。

3.1 DHS

適合體質(zhì)較好及相對穩(wěn)定的粗隆間骨折,如EvansⅠ、Ⅱ型因其螺釘通過了股骨矩,股骨近端及股骨頸下緣皮質(zhì)三個堅固部位,可對抗張應力和折彎應力,但創(chuàng)傷大偏心固定,抗旋差,可出現(xiàn)釘板斷裂,股骨頭切割,髖內(nèi)翻畸形[1],并發(fā)癥多少取決于手術(shù)技術(shù)熟練程度。

3.2 解剖型鋼板

適合于股骨干骺端與股骨干移行處骨處骨折,主要是EvansⅣ型,該結(jié)構(gòu)鋼板可根據(jù)骨折部位,調(diào)節(jié)固定位置,鋼板近端成三角形,松質(zhì)質(zhì)螺釘可成多平面固定,角度可調(diào)[2],缺點是創(chuàng)傷大,螺釘易松動。

3.3 空心釘

適合老年患者,體質(zhì)差、穩(wěn)定性的大粗隆外側(cè)皮質(zhì)完整的病例,如EvansⅠ、Ⅱ型。優(yōu)點是微創(chuàng),利用三根釘成“品”字形固定,防旋轉(zhuǎn),固定牢固,但骨質(zhì)疏松患者易出現(xiàn)螺釘松動。

外固定架:適合于高齡患者的各種類型的粗隆間骨折,因其微創(chuàng)避免二次手術(shù),但固定力量較對較弱,且需隨時調(diào)整預防針道感染。

3.4 Gamma釘

適用征較寬,適合于EvansⅡ、Ⅲ型,優(yōu)點是創(chuàng)傷小,力臂短,中心固定抗旋力強,缺點是主釘與骨干應力切割,易出現(xiàn)股骨干骨折。

3.5 PFN

由Gamma釘演變而來,經(jīng)頸雙釘系統(tǒng),一為承重髖部拉力螺釘,一為頸內(nèi)防旋螺釘,具有防旋、抗壓、抗拉力,主釘遠端鎖孔一為圓形,用于不穩(wěn)定型骨折,屬靜力固定;一為橢圓型,可在骨折斷端間加壓促進愈合,為動力性缺點是頸內(nèi)螺釘間骨質(zhì)易退化并發(fā)股骨頭壞死,故適應于EvansⅡ、Ⅲ、Ⅳ型。

3.6 PFNA

適合各型粗隆間骨拆,尤其適合骨質(zhì)疏松,不穩(wěn)定的粗隆間骨折。優(yōu)點是操作簡化,創(chuàng)傷小,股骨頸內(nèi)僅1枚螺旋刀片,橫切面成長方形,片芯直徑可加大,防旋增加錨合力。

以上是臨床常用的幾種股骨粗隆間骨折的手術(shù)方式,可根據(jù)具體情況(患者自身情況及骨折類型)選用相應的手術(shù)方式,手術(shù)原則應符合微創(chuàng),生物學固定,堅強內(nèi)固定及功能鍛煉的要求,做到具體情況具體對待。

[1]李濤.多功能外固定架加中藥治療老年股骨粗隆間骨折臨床分析[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2009,6:74～75.