妊娠合并子宮肌瘤32例分娩方式的臨床分析

蘇朝旭

(河南省鹿邑縣人民醫院婦產科 河南鹿邑 477200)

1 臨床資料

1.1 一般資料

2003年至2006年間,我科為32例妊娠合并較大子宮肌瘤(直徑>4cm)患者,在剖宮產同時行肌瘤剜除術(手術組)。同時,復習2003年至2006年本院收治較大子宮肌瘤合并妊娠僅行剖宮產術16例(對照1組)和經陰道分娩19例(對照2組)患者的臨床資料作對照分析。

1.2 一般情況

手術組平均年齡32歲(28～38歲),1例有不孕史,4例有自然流產史。對照1組平均年齡27歲(26～38歲),不孕史2例,自然流產史4例,對照2組平均年齡30.5歲(22～34歲),有不孕史1例,自然流產史2例。除對照2組2例早產,孕周均>37周。

1.3 診斷

手術組孕期診斷23例,術中診斷9例,28例為宮體肌瘤,4例為子宮前壁偏下段肌瘤。對照1組孕前診斷8例,孕期診斷6例,術中診斷2例,其中1例為子宮下段肌瘤。對照2組孕前診斷5例,孕期診斷13例,1例于產后診斷,均為宮體肌瘤。

1.4 分娩情況

手術組選擇性未臨產剖宮產21例,急癥臨產剖宮產11例。對照1組選擇性剖宮產13例,急癥臨產剖宮產3例,對照2組順產14例,4例因胎兒窘迫行產鉗術,1例因第二產程延長行產鉗術。

1.5 肌瘤情況

手術組及對照一組術中見肌瘤直徑均＞4cm。手術組22例為單發肌瘤,10例為多發肌瘤,其中漿膜下肌瘤20例,壁間肌瘤12例。2例位于子宮前壁偏下段,其余均位于宮體,肌瘤直徑最大為10cm,對照1組單發肌瘤10例,其中漿膜下5例,壁間5例,多發肌瘤4例,子宮下段肌瘤1例,余均為宮體部肌瘤,最大直徑9cm,對照2組均作B超檢查,肌瘤直徑均>4cm,最大直徑為9cm,均位于宮體部。

1.6 手術方式

手術均于腹膜內進行,先行剖宮產(子宮下段橫切口),然后切除肌瘤,切口設計,切除方式與非妊娠期切除法相同(采用催產素,于肌瘤四周及其基底部封閉注射后切除肌瘤,止血帶很少應用),其中1例子宮前壁偏下段肌瘤,直徑10cm,下界貼近剖宮產子宮下段橫切口,即沿此切口向上切開瘤體,剜出肌瘤后,Ⅰ號微喬線間斷縫合瘤腔,再縫合子宮切口。

2 結果

(1)產時失血,手術組平均出血量為(420±245)mL,對照1組16例為(443.10±213.26)mL,2組比較無顯著差異(P>0.05)。失血＞500mL者2者分別為27.78%(5/18),28.56(4/14),2組比較無顯著差異,對照2組19例平均出血量為(213.33±74.32)mL,與手術組及對照1組比較有顯著差異(P<0.01),且無一例失血＞500mL。

(2)新生兒情況:手術組、對照1組和對照2組新生兒窒息分別占4.55%(1/22)、6.25%(1/16)、10.5%(2/19),各組比較均無顯著差異(P>0.05),但陰道分娩組窒息率較高。

(3)病理檢查:32例切除的肌瘤均為平滑肌瘤,其中玻璃樣變11例,紅色變及囊性變各3例。

(4)產后恢復:產褥病率手術組占9.3%(3/22),對照1組6.25%(1/16),對照2組5.26%(1/19),各組比較均無顯著差異(P>0.05),惡露干凈時間,手術組平均為37(20～55)d,對照1組33(20～50d);對照2組32(15～55)d,各組比較均無顯著差異(P>0.05)。產后獲隨診6周,手術組占56.25%(18/32),無一例發現有子宮肌瘤,對照1組獲隨診占62.5%(10/16),其中70%(7/10),婦科檢查證實肌瘤存在,對照2組獲隨診占57.89%(11/19),其中72.73(8/11),婦科檢查證實肌瘤存在。手術組分別與對照1組、對照2組比較均有顯著差異(P<0.01)。

(5)遠期隨診,至2006年初,手術組32例中獲隨診者18例(56.25%),隨診時間均＞2年,隨診3年有2例,對照1組16例中隨診者10例(62.5%)。隨診時間均>2年,隨診時間＞3年2例,對照2組19例中獲隨診有11例(57.89%)。隨診時間均＞2年,隨診4年有3例。月經情況,手術組15例正常,2例月經異常,表現為月經過多,經期延長,痛經加重。而對照1組10例中有6例(60%)月經異常,與手術組比較有顯著差異(P>0.05),對照2組11例中有9例(81.82%)月經異常,與手術組比較有顯著差異(P<0.01)。

(6)子宮肌瘤情況:手術組16例均經B超證實無肌瘤,對照1組10例中有7例(70%),B超證實肌瘤存在,而對照2組11例中占9例(81.82%),手術組分別與對照1組,對照2組比較有顯著差異(P<0.01),肌瘤直徑＞6cm者對照1組3例(30%),對照2組4例(36.36%),對照1組有1例于產后1年因子宮肌瘤行全子宮切除術。

3 討論

3.1 子宮肌瘤合并妊娠時分娩方式的選擇

陰道分娩出血量比剖宮產少,如估計能自然分娩,仍應陰道分娩,新生兒窒息率無顯著增高,但發生率比剖宮產高占11.70%,說明子宮肌瘤可引起難產和圍產期合并癥,因而對于子宮肌瘤合并妊娠者,剖宮產指征宜適當放寬,而不應顧忌手術難度及出血量較多勉強陰道分娩。特別是子宮肌瘤較大或阻塞產道時選擇剖宮產同時行肌瘤剜除術是比較恰當的［2］。

3.2 剖宮產同時行肌瘤剜除是可行的

孕期B超監測肌瘤生長情況,至足月時肌瘤＞4cm,宜行剖宮產手術,剖宮產同時剜除子宮肌瘤。剖宮產同時剜除肌瘤主要顧慮為足月妊娠時子宮高度充血,手術可能造成嚴重甚至無法控制的出血［3］。妊娠增大的子宮,對催產素較敏感,止血方法采用催產素注射。本組病例中,手術組與對照1組平均出血量及＞500mL出血量無顯著差異(P>0.05)。與非妊娠子宮肌瘤剜除術比較,手術難度無明顯增加,產褥病率2組無差異。

3.3 剖宮產同時剜除肌瘤的必要性

產后子宮肌瘤的存在必然會影響子宮的復舊,可能會增加產后盆腔感染及出血的機會。且產后子宮驟然縮小致肌瘤供血不足,可能導致肌瘤缺血壞死急腹癥的發生,且遠期隨診中肌瘤的存在,常伴月經異常,均增加病人再次手術的機會。對照1組中就有1例在產后行子宮切除術。

[1]王淑貞.實用婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,1994:644.[2]何萃華.妊娠合并子宮肌瘤的診斷及處理[J].中華婦產科雜志,1980,15:84.

[3]邊旭明.剖宮產同時子宮肌瘤切除術27例分析[J].中華婦產科雜志,1993,28:364.