肺心病急性加重期伴意識障礙43例分析

蔡德印 彭宇曉

河南唐河縣人民醫院內一科 唐河 473400

肺心病是臨床常見疾病，我科自2006－10～2009－05治療肺心病急性加重期并發意識障礙患者43例，現就患者的臨床資料分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組患者共43例，男30例，女13例，年齡43～92歲，平均66.7歲，所有病例均符合慢性肺心病急性加重期診斷標準。臨床表現：所有病例均有咳嗽、咳痰、氣喘加重癥狀，胸片、肺CT顯示肺部感染，均伴隨意識障礙，表現為定向力障礙、行為異常、語無倫次、言語錯亂、睡眠顛倒、妄想、躁動20例，反應遲鈍、嗜睡、昏迷16例，抽搐3例。

1.2 輔助檢查所有患者出現意識障礙時，在原有常規檢查基礎上，立即做動脈血氣分析、電解質、血糖、肝功能、腎功能測定，腦CT等檢查。

1.3 結果通過臨床觀察及上述輔助檢查，確診患者意識障礙原因，其中肺性腦病16例，低鈉血癥或低滲性腦病12例，藥物不良反應7例，發熱4例，腦梗死3例，低血糖癥1例。非主導因素但同時存在低鈉血癥19例，發熱14例。針對上述各種原因，采用相應治療，好轉36例（83.7％），惡化出院4例，死亡3例。

2 討論

肺心病急性加重期合并意識障礙時最易考慮到肺性腦病，本組病例中，有肺性腦病16例，占37.2％。肺性腦病是指因呼吸衰竭導致缺氧和CO2潴留而引起的腦功能障礙的一種臨床綜合征，肺性腦病早期，往往有失眠、興奮、煩躁不安等癥狀，后期可表現出木僵、視力障礙、球結膜水腫、昏睡、昏迷等，目前認為低氧血癥、CO2潴留和酸中毒三個因素共同損傷腦血管和腦細胞是其最根本的發病機制［1］。查動脈血氣分析易于早期診斷，如果動脈血氣符合II型呼吸衰竭的指標，尤其是低氧血癥和CO2潴留較穩定期有明顯改變，肺性腦病的診斷才能成立。確診肺性腦病后，要注意應用有效抗菌藥物積極控制感染、通暢呼吸道、呼吸興奮劑應用，改善心功能、必要時應用呼吸機輔助呼吸。

低鈉血癥是肺心病常見的并發癥之一［2］，低鈉血癥或低滲性腦病是肺心病急性加重期合并意識障礙另一重要原因。本組病例中共31例患者合并低鈉血癥，占72.1％，血鈉102～133 mmol/L，12例出現精神神經癥狀，占27.9％。因此，對所有肺心病合并意識障礙的患者，即使肺性腦病診斷明確，也應常規查電解質，排除低鈉血癥。低鈉血癥的原因有：（1）肺心病急性加重期患者消化道淤血，常有腹脹納差，進食減少，醫務人員缺乏從靜脈及飲食補鈉的意識；（2）患者合并心衰水腫、肺性腦病時，不合理應用大劑量利尿藥、脫水劑；（3）因呼吸困難，CO2潴留，皮膚出汗多，致電解質丟失；（4）長期應用糖皮質激素而引起電解質紊亂；（5）心衰時心排血量減少，有效循環血容量減少，抗利尿激素分泌增多，導致水鈉潴留引起稀釋性低鈉血癥等。故對肺心病患者，應經常檢查血電解質及腎功能，及時發現低鈉血癥、低鉀血癥及低滲性腦病。對于低鈉、低鉀，及早予以補充。但在補鈉時，應避免糾正過快，以免導致腦橋中央髓鞘溶解癥，建議以使血鈉每小時升高0.5 mmol/L的速度為宜，必要時使用小劑量利尿藥，以治療稀釋性低鈉血癥。

本組患者，有3例合并腦梗死并導致意識障礙，這與肺心病患者長期慢性缺氧產生繼發性紅細胞增多，血液黏稠度增加［3］；長期臥床、感染、發熱、多汗致血液濃縮，血黏度增加有關；再者本組患者多為老年人，腦動脈硬化等基礎病多，易發生腦梗死，做腦CT或MRI可明確診斷。確診患者，盡早給予抗凝、抗血小板聚集、保護腦細胞、活血化瘀等治療，有高顱壓者，給予脫顱壓治療。

肺心病急性加重期易伴隨發熱，發熱時，腦組織代謝率急劇增高，老年人多有腦萎縮，對發熱耐受程度差，易出現缺氧性腦病而導致意識障礙。本組病例，有18例發熱，占41.9％，體溫37.6℃～40.1℃，4例導致意識障礙。因此對發熱患者，應及時對癥治療，包括物理降溫及退熱藥物治療，但應注意體液及電解質的補充。

本組病例中，有7例因藥物不良反應而出現意識障礙，其中氨茶堿3例，糖皮質激素2例，喹諾酮類1例，非那根1例，表現為肢體震顫、譫妄、狂躁或嗜睡、昏睡。因此對老年肺心病患者，用藥時應充分了解各種藥物的毒副作用，盡量少用有可能出現精神神經異常的藥物，出現癥狀時要及時想到停藥［4］。

本組病例中，1例患者出現意識障礙是由于低血糖癥，該患者合并2型糖尿病并應用胰島素治療，注射胰島素后未進食，出現心慌、出汗并迅速發展為淺昏迷，急測血糖2.4mmol/L，靜脈補糖后癥狀迅速緩解。因此，對肺心病合并糖尿病患者，因進食量偏少，出現心慌、多汗等低血糖癥狀易誤診為呼吸困難所致，應用降糖藥時應經常檢測血糖，及時調整降糖藥物劑量，并避免應用半衰期較長的降糖藥。

綜上所述，肺心病急性加重期并發意識障礙原因較復雜，應早期預防，治療中要全面了解病史，進行詳細的體格檢查，及時做有關電解質、血氣分析、血糖、腦CT的檢查，綜合分析，及早診斷清楚意識障礙的真正原因，綜合治療，減少病人的病死率。

［1］葉任高主編.內科學［M］.第6版.北京：人民衛生出版社，2004：137.

［2］朱建華.低鈉血癥對慢性肺心病呼吸衰竭預后的影響［J］.中原醫刊，1994，29（2）：27.

［3］葉任高主編.內科學［M］.第6版.北京：人民衛生出版社，2004：87.

［4］張新苗.慢性支氣管炎急性發作期并發意識障礙32例診治體會［J］.中國實用神經疾病雜志，2009，12（8）：49.