Lcs假體在全膝關節置換中的臨床應用分析

王俊東 彭小龍

(江西省萍鄉市人民醫院骨二科 江西萍鄉 337000)

近年來,隨著科技不斷進步和對聚乙烯襯墊磨損問題的日益重視,至21世紀以來,旋轉平臺型假體(即LCS假體)已廣泛應用于TKA手術中。并且取得了較為滿意的療效。我院自2004年8月份至2010年5月份以來采用Zimmer公司提供的LCS假體行TKA手術25例,取得滿意療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2003年2月份至2010年5月份以來采用Zimmer公司的LCS假體行TKA手術25例25膝,其中男性6例,女性19例;年齡58～72歲,平均64歲。其中單髁置換術后翻修1例。左膝11例,右膝14例,病史2～11年。創傷性關節炎2例,骨性關節炎19例,類風濕性關節炎4例。

1.2 術前準備

(1)完善術前各項生化檢查,胸片,腹部B超,心電圖,膝關節正側位及軸位片和下肢全長片。(2)術前1周內停用抗凝藥物。(3)術前30min應用抗生素。(4)術前對患者進行必要的心理疏導,告知術后功能康復方法。

1.3 手術方法

術中常規使用止血帶,取膝正中縱行切口,于髕骨內側切開關節囊,外翻髕骨后屈膝充分顯露膝關節。清除關節內游離體及骨贅,部分切除髕上囊、髕下脂肪墊、病變滑膜,徹底切除半月板及前后交叉韌帶。于后交叉韌帶起點前7～10mm的股骨髁間溝中線上鉆孔至股骨髓腔,插入股骨髓內定位桿后安裝股骨髁部截骨模塊,進行外旋3°,外翻5～7°切割股骨髁。脛骨平臺截骨選擇髓外定位,后傾3～5°切割脛骨平臺,并分別在伸膝及屈膝位檢查膝關節間隙是否相等。最好安裝合適大小假體(如股骨髁部大小介于所選假體的兩個型號之間時,須選擇較小型號假體)。所有假體均使用骨水泥固定,髕骨均予以適當修整并去神經支配。術后常規放置引流管。

1.4 術后處理

術后患肢彈力繃帶加壓包扎,切口放置負壓引流管1根。一般術后48～72h依據引流量拔除引流管。術后第2天在鎮痛情況下即開始行患肢持續被動運動功能鍛煉。拔除引流管后即可開始下地扶助步器行走,同時做直腿抬高等動作進行股四頭肌及膝關節的主動鍛煉。

1.5 療效評價

本組病例都進行了定期隨訪,術后第1、2、3個月、半年、1年均進行隨訪,以后每年1次。術前及術后的評分方法均按國內常用的膝關節評分標準進行評定(即HSS評分標準)。總分為100分,85～100分為優,70～84分為良,60～69分為中,60分以下為差。

2 結果

所有病例傷口除2例外均一期愈合,2例傷口下段愈合欠佳、有滲出,經加強換藥后均愈合良好。所有病例術前評分平均為41.2分,最后隨訪時評分平均88.76分,優16例(64%),良6例(24%),中3例(12%),差0例。優良率88%。本組術前膝關節平均活動度100.4°(22～125°),術后膝關節平均活動度115.6°(85～135°),患者術前疼痛平均評分為10.2分(0～15分),術后疼痛平均評分為29.3分(25～30分)。且術后患肢在疼痛、功能、活動度等方面有明顯好轉,較術前有顯著差異。

3 討論

3.1 Lcs假體設計要點

Lcs假體由于脛骨墊片能夠在金屬基座上獲得旋轉自由度,使得這種假體的脛股關節匹配度較高,呈圓-圓的接觸方式,接觸面積較大。襯墊的下表面與表面平坦且高度拋光的金屬底座相接觸。Mcrra等應用三位有限元模型計算出Lcs假體可以顯著降低關節間接觸應力,并在膝關節屈伸過程中隨著脛股旋轉變化而發生旋轉滑動,緩沖了施加在脛骨假體上的剪切應力。Lcs假體的設計更符合人的生理。我們采用的假體均為后穩定型假體,他通過脛骨髁間嵴/股骨髁間凸輪結構來實現前后方向的膝關節穩定[1]。

3.2 Lcs假體的特點

(1)耐磨性:旋轉平臺型假體最初是為了延長聚乙烯的使用壽命而設計的,現在大家已公認高匹配度的假體可以降低關節接觸壓,減少各種形式的聚乙烯磨損。通常,Lcs假體要求脛股間接觸壓不超過10MPa,這大約需要300mm2的接觸面積,高匹配度的曲面—曲面接觸提供了足夠大的接觸面積。即使在膝關節兩側不平衡負荷的情況下,一側脛股關節的接觸面積也滿足要求。(2)穩定性:Lcs假體具有的髁間嵴結構可限制脛股關節之間的內-外水平方向移動。通過脛骨髁間嵴/股骨髁間凸輪結構來實現前-后水平方向的膝關節穩定。內-外翻穩定的控制通過調節股骨髁與脛骨嵴之間的間隙和冠狀面上的脛骨假體的關節面曲率來實現。Lcs假體的旋轉平臺背面有一圓錐形或圓柱狀突起插入脛骨假體柄中央凹陷內,使之只能圍繞中心軸做軸向旋轉運動。(3)活動性:Lcs假體不但有前后移動和軸向旋轉,在屈膝一定角度時實現股骨髁的后滾,股骨髁后滾可以減少股骨后方組織結構與旋轉平臺后緣的撞擊,可以增加伸膝裝置的力臂,減少髕股間的壓應力[2]。

3.3 手術的基本原則

全膝關節置換手術操作技術對不同的假體有不同的要求,不同的操作器械系統也有不同的操作方法。但在手術暴露、軟組織松解與平衡、糾正畸形等方面的外科處理上則應遵循相同的原則。(1)精確的假體對線:根據術前和術中的測量,準確地使用配套的導向器械進行精確的對線和切骨,在適當外翻為行股骨遠端切骨,與脛骨長軸垂直在脛骨近端切骨,重建正確的下肢對線,包括建立正確的下肢力線和關節線,將誤差限制在最小的范圍內。(2)良好的軟組織平衡:通過軟組織松解獲得軟組織在伸屈狀態的平衡,糾正膝關節內外翻或屈曲攣縮畸形。假體置入后的內外側張力保持平衡一致,不存在過度緊張和松弛現象。(3)相等的伸屈位間隙:通過測試及必要時調整切骨獲得伸直位和屈曲位相同的關節間隙和穩定。(4)正確的髕骨軌跡:可通過股骨及脛骨假體準確定位,髕骨表面精確修整、細致的試模測量,必要時支持帶的松解來建立正確的髕骨-股骨滑車運動軌跡。以最大限度地減少髕骨并發癥。(5)合適的假體型號:股骨假體所選型號偏小,會在屈膝時造成松動,在股骨皮質上可能產生凹痕。型號偏大則在屈膝時過緊,加大股四頭肌移動范圍。脛骨假體應獲得最合適的覆蓋率。(6)可靠的骨水泥固定:通過可控制技術、精確安裝假體,避免骨水泥過厚或不均造成安裝誤差。保證建立全面的骨-骨水泥-假體絞鎖來實現可靠的固定。

3.4 積極的康復訓練

設計再好的假體，再精確的手術操作,如果沒有術后良好的康復訓練,患者都不可能取得好的手術效果,甚至可能導致嚴重的并發癥發生。術后第2天被動活動膝關節,使其出院前達到或超過屈曲90°。術后由于疼痛等原因造成的膝關節屈曲攣縮,采用沙袋壓迫、膝關節支具固定。睡覺時可使膝關節處于強迫伸直位。拔除引流管后患者即可使用助行器或拄拐下地。出院后繼續進一步的肌力和ROM訓練,直到達到假體設計的最大活動范圍。另外,應根據患者的個體差異,制定一套循序漸進的康復訓練計劃,使之主動的按計劃進行有效的功能鍛煉,使其盡早恢復功能,恢復正常生活、工作。綜上所述,Lcs假體是膝關節置換的良好選擇。當然,我們應當根據個人的具體病情和個體差異選擇適合個人的假體。

[1]裴福興,邱貴興,戴克戎.關節外科聚焦[M].北京:人民軍醫出版社,2007:106～108.

[2]吳海山,吳宇黎.人工膝關節外科學[M].北京:人民軍醫出版社,2006:118～122.