留置腰大池引流管患者非計劃性脫管原因分析及對策

鐘弋云 吳賽芬 鄧潔英

廣州江門市新會區(qū)人民醫(yī)院腦一區(qū) 江門 529100

Hutter、耿尚勇等［1－2］指出，不論是外傷引起的還是自發(fā)性的SAH，其隨之發(fā)生的腦血管痙攣等一系列的繼發(fā)性改變，是病人致殘的重要原因。腰大池引流術(shù)是治療SAH的方法之一，是指從腰蛛網(wǎng)膜下腔置管引流腦脊液術(shù)。由于穿刺點為L3～L4、L4～L5之間的椎間盤，引流管較難固定，加上大部分患者在留置引流管過程中欠合作，較易出現(xiàn)非計劃性脫管（以下簡稱為UEX），UEX是管道護理管理中的一個嚴重并發(fā)癥，可使病情惡化甚至死亡［3］。我科自2006－01～2009－10共進行腰大池置管引流術(shù)200例，其中出現(xiàn)非計劃性脫管18例（占9％），筆者對脫管原因進行分析，并提出針對性防范措施，現(xiàn)報告如下。

1 一般資料

18例中男13例，女5例，年齡15～78歲；GCS評分6～8分4例，9～11分8例，12～14分6例；其中患者煩躁至腰部固定膠布松脫導(dǎo)致的脫管6例；患者自行拔出管道5例；腰部穿刺口滲液導(dǎo)致管道膠布松脫引致的脫管4例；搬動患者時牽拉引流管導(dǎo)致脫管2例；引流管接頭處銜接不牢固導(dǎo)致脫管1例。

2 UEX原因分析

2.1 醫(yī)護方面的因素（1）缺乏有效的護患溝通和知識宣教，患者及家屬未掌握管道的護理知識；（2）肢體約束無效；（3）未及時或維持使用鎮(zhèn)靜劑；（4）醫(yī)療護理操作中的疏忽；（5）護士的知識、經(jīng)驗不足，巡視不足。

2.2 患者方面的因素（1）疼痛、緊張、舒適改變是發(fā)生UEX的主要原因；（2）患者意識狀況 ；（3）知識缺乏。

2.3 管道方面及管道管理方面的因素（1）引流管管徑細小，而且不是一個整體，需要連接；（2）引流管固定不牢。

3 對策

3.1 進行有效溝通5例自行拔管患者中有3例患者在拔管后解釋說“不知道那是什么所以撕開。”因而，我們的溝通必須注意其有效性。護理人員在治療護理過程中對待患者要細心、耐心，經(jīng)常和患者說話，滿足患者舒適、大小便的需要，解決患者頭痛、腰痛、腰部酸軟、粘貼膠布處皮膚發(fā)癢等不適，保持患者的平和心態(tài)，消除恐懼心理，使患者情緒穩(wěn)定放松，積極配合治療。對清醒患者多次向其解釋引流管的目的、作用及自行拔管的危險性，講明引流的意義，隨時讓患者了解治療進展，告知患者拔管的時機，消除患者緊張恐懼的心理以取得配合。同時，還應(yīng)注意向患者家屬做必要的解釋工作，以取得他們的理解、支持與配合治療。

3.2 有效固定引流管細管與粗管的連接必須緊密牢固，置管后在腰部穿刺口縫合一針加以固定后，再將導(dǎo)管沿脊柱側(cè)向頭部方向延長固定，從肩側(cè)伸出固定于床旁，這樣既可防止引流管打折，又方便患者翻身［4］。穿刺口先后使用紗塊及10×12 cm23 M醫(yī)用敷料帖固定，為減少因摩擦而導(dǎo)致的脫管，再用彈性膠布沿T7～S1，雙側(cè)腰部作一十字固定，交接班及更換體位時應(yīng)檢查穿刺口有無滲液，固定膠布有無松脫。有上述情況及時報告醫(yī)生更換，并妥善固定。

3.3 按醫(yī)囑及時使用鎮(zhèn)靜劑對于躁動的患者，遵醫(yī)囑及時合理地使用有效的鎮(zhèn)靜劑，以減輕患者的不適感，減少患者的煩躁，減少UEX的發(fā)生，利于治療。

3.4 及時有效的肢體約束應(yīng)用適當有效的約束可以阻止UEX的發(fā)生。護士應(yīng)在充分評估患者合作程度的基礎(chǔ)上，對神志模糊、躁動、記憶力減退、解釋無效、有拔管傾向者給予肢體約束并應(yīng)用《約束護理單》。約束前護士應(yīng)詳細向患者和家屬解釋約束的目的，對清醒的患者切忌在不解釋的情況下強硬約束，增加患者的反叛心理。使用手套式約束帶，要注意松緊適宜，防止過緊使皮膚發(fā)紅、發(fā)紫，也要注意上肢活動度，考慮到即使軀體移動后亦不能使手觸及導(dǎo)管，必要時和（或）使用胸部約束帶。對術(shù)后非常合作的患者，可以考慮解除約束，減少患者的不適，但必須注意解釋、觀察和評估：解釋管道的重要性以及如何避免脫管；觀察患者在解除約束后對管道的反應(yīng)及配合程度；評估患者是否有再次約束的必要。

3.5 理順流程，規(guī)范護理操作程序，加強培訓及指導(dǎo)因引流管細長，術(shù)后用顏色鮮艷的標識貼紙標記管道，以提醒各人員的注意。在翻身、搬動患者時，由兩人以上共同完成，防止因牽拉而導(dǎo)致引流管脫出、斷裂或接口處分離；保持床單位平整無屑，避免硬物對細管的切割。操作完畢后，須檢查引流管有無扭曲、受壓、脫落，搬運患者過程中派熟悉情況的人看護管道。對護理人員進行專業(yè)培訓，培訓內(nèi)容包括護士對UEX的認知，患者情況的評估技巧，UEX的相關(guān)護理對策。提高護士責任心，加強護理質(zhì)控管理，班班交接床邊認真細看，組長或護長進行有針對性的二、三級查房并作相應(yīng)指導(dǎo)。實行責、權(quán)、利結(jié)合。把UEX的發(fā)生作為護理缺陷，納入質(zhì)控范圍，每月召開護士會，共同討論發(fā)生UEX的原因并商討對策，最后制定出措施，從而降低UEX的發(fā)生。

3.6 UEX的處理腰大池引流管置入長度為10～15 cm，當發(fā)現(xiàn)引流管部分脫出時，應(yīng)立即保護穿刺口及引流管局部避免受進一步污染、退出，同時通知醫(yī)生作進一步?jīng)Q定及處理；如引流管已完全脫出，應(yīng)重新消毒穿刺口并縫合，用敷料覆蓋，注意觀察有無出現(xiàn)滲液，并要檢查脫出管道的完整性。

4 體會

腰大池腦脊液外引流是一種新型的治療方法，是顱腦損傷后控制顱內(nèi)壓和清除血性腦脊液的措施，可減輕血性腦脊液對腦和腦膜的刺激，促進腦脊液的循環(huán)和吸收，緩解腦血管痙攣，改善腦缺血狀態(tài)，減輕腦水腫和腦梗死的發(fā)生［5］。因此，作為神經(jīng)外科護士，責任心要強，在護理留置腰大池引流管患者的過程中應(yīng)盡可能避免UEX的發(fā)生，重視與患者進行有效溝通，適時對高危人群連續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑，安全有效的肢體約束及規(guī)范的技術(shù)操作等措施，從根本上杜絕了此方面原因?qū)е耈EX的發(fā)生，從而使UEX發(fā)生率降到最低限度，以保證醫(yī)療質(zhì)量，也避免了住院時間以及醫(yī)療費用的增加。

［1］Hutter BO，Kreitschmann－Andermahr I，Gilsbach JM.Healthrelated quality of life after aneurysmal subarachnoid hemorrhage：impacts of bleeding severity，computerized tomography findings，surgery，vasospasm and neurological grade［J］.J Neurosurg，2001，94（2）：241－251.

［2］耿尚勇，李秀娥，李銳銘.腦脊液置換加控制性腰大池引流術(shù)治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血療效觀察［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2009，11（10）：87.

［3］方力爭，周畔，方強，等.氣管內(nèi)插管非計劃拔管的護理因素和預(yù)后分析［J］.護士進修雜志，2003，18（5）：404－406.

［4］方軍康，蔣永進，杜朝亮，等.腰大池置管引流治療自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的作用［J］.腦血管病防治，2009，9（4）：305.

［5］江基堯，朱誠.現(xiàn)代顱腦損傷學［M］.上海：第二軍醫(yī)大學出版社，1999：289－297.