淺議缺血性腦卒中早期治療

李海華

廣西扶綏縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,廣西扶綏 532100

1 短暫性腦缺血發(fā)作 (TIA)

TIA好發(fā)于老年人,男性多于女性。臨床特征：發(fā)病突然;局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀;持續(xù)時間短暫,一般 10-15min,多在 1m內(nèi),最長不超過 24h;恢復(fù)完全,不遺留神經(jīng)功能缺損體征;多有反復(fù)發(fā)作的病史。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的 TIA多表現(xiàn)為單眼 (同側(cè))或大腦半球癥狀。除控制危險因素 (血脂異常、高血壓、糖尿病等)外,應(yīng)積極藥物治療。

抗血小板聚集藥物：大多數(shù) TIA患者首選阿司匹林治療,推薦劑量為 50-325mg/d。對于阿司匹林不能耐受或應(yīng)用阿司匹林無效的患者,建議應(yīng)用氯吡格雷 75mg/d。頻繁發(fā)作 TIA時,可選用靜脈滴注的抗血小板聚集藥物。

抗凝藥物：抗凝治療不作為常規(guī)治療。對于伴發(fā)房顫和冠心病的 TIA患者,推薦使用抗凝治療 (感染性心內(nèi)膜炎除外)。TIA患者經(jīng)抗血小板治療,癥狀仍頻繁發(fā)作,可考慮選用抗凝治療。

降纖藥物：TIA患者有時存在血液成分的改變,如纖維蛋白原含量明顯增高,或頻繁發(fā)作患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療。

2 腦梗死

多數(shù)在靜態(tài)下急性起病,動態(tài)起病者以心源性腦梗死多見,部分病例在發(fā)病前可有 TIA發(fā)作。病情多在幾小時或幾天內(nèi)達(dá)到高峰,部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動。臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位,主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征,部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。

大動脈病：指顱外或顱內(nèi)段的一個主要動脈的中度或重度狹窄或閉塞的存在。動脈粥樣硬化是這一亞型中最常見的基礎(chǔ)病損。血管造影和尸檢資料證明,大多數(shù)急性缺血性卒中是由顱外到顱內(nèi)的血栓栓塞所致。合并有頸椎病變者轉(zhuǎn)頸時容易發(fā)生。發(fā)作時由于局部缺氧而產(chǎn)生局限性癥狀,但由于微栓自溶或流向血管遠(yuǎn)端,或側(cè)支循環(huán)建立使癥狀消失。

穿入動脈病 (穿入腦皮層的小動脈閉塞性疾病)：指單純型運(yùn)動型輕偏癱或單純型感覺性卒中,在 CT或 MRI有小的 (＜1.5cm)皮層下梗死而沒有卒中其他的潛在原因。

心源性栓塞：栓子來自心臟,例如新近的心肌梗死、二尖瓣狹窄或心房纖顫。如前所述,來自顱外動脈的栓子已被普遍認(rèn)為是 TIA和缺血性卒中最常見的原因之一。多數(shù)TIA和缺血性卒中的非典型發(fā)作屬于完全性非局限性腦缺血這是由于血流動力學(xué)改變的結(jié)果。

原因未明的卒中：指未能確定原因的皮層梗死或大的皮層下梗死。卒中的其他原因,包括促凝血的一些狀態(tài)、鐮狀細(xì)胞性貧血和抗磷脂抗體綜合征。

一般治療：①臥床休息,避免出現(xiàn)褥瘡和泌尿系感染,保持呼吸道通暢,增加癱瘓肢體的活動,避免發(fā)生深靜脈血栓和肺栓塞。②調(diào)控血壓：腦梗死早期高血壓的處理取決于血壓升高的程度及患者的整體情況。一般主張血壓不超過 180/110[1]mmHg時可不處理。血壓過低對腦梗死不利。③控制血糖：當(dāng)血糖超過 11.1mmol/L時,應(yīng)立即給予胰島素治療,將血糖控制在 8.3mmol/L以下。注意監(jiān)控血糖水平,及時糾正低血糖狀況。④吞咽困難的處理：治療的目的在于預(yù)防吸入性肺炎,避免因飲食攝入不足導(dǎo)致的液體缺失和營養(yǎng)不良,并重建吞咽功能,可較早給予鼻飼補(bǔ)充營養(yǎng)。⑤肺炎的處理：早期識別和處理吞咽問題和誤吸,對預(yù)防吸入性肺炎作用顯著。經(jīng)常變換體位,定時翻身拍背,加強(qiáng)康復(fù)活動是防治肺炎的重要措施,肺炎的治療還包括氧療和抗生素治療。⑥上消化道出血的處理：上消化道出血是急性期卒中較常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,病死率較高。處理方法可用冰鹽水加去甲腎上腺素胃內(nèi)灌洗,制酸止血藥物,補(bǔ)充血容量等措施。⑦水電解質(zhì)紊亂的處理：常見有低鉀、低鈉及高鈉血癥。應(yīng)給予及時的糾正。

溶栓治療：急性期腦梗死溶栓治療的目的是挽救半暗帶,通過溶解血栓,使閉塞的腦動脈再通,恢復(fù)梗死區(qū)的血液供應(yīng),防止缺血腦組織發(fā)生不可逆損傷[2]。溶栓治療的時間是影響療效的關(guān)鍵。臨床常用的溶栓藥物包括：組織型纖溶酶原激活劑和尿激酶等。給藥途徑包括靜脈和動脈途徑,動脈溶栓時可以減少用藥劑量,但需在 DSA的監(jiān)測下進(jìn)行。溶栓治療適應(yīng)證：①年齡 18-75歲;②靜脈溶栓發(fā)病在 3h以內(nèi),動脈溶栓發(fā)病在 3-6h內(nèi);③腦功能損害的體征持續(xù)存在超過 1h,且比較嚴(yán)重 (NIHSS7-22分);④腦CT已排除顱內(nèi)出血,且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變;⑤患者或家屬簽署知情同意書。溶栓治療禁忌證：①既往有顱內(nèi)出血,包括可疑蛛網(wǎng)膜下隙出血,近 3個月有頭顱外傷史,近 3周有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血,近 2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù),近 1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺;②近 3個月有腦梗死或心肌梗死史,但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外;③嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或者嚴(yán)重糖尿病者;④體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷 (如骨折)的證據(jù);⑤已口服抗凝藥,且 INR＞1.5;48h內(nèi)接受過肝素治療;⑥血小板計數(shù)＜100×109/L,血糖＜2.7mmol/L;⑦血壓：收縮壓 ＞180mmHg,或舒張壓 ＞100mmHg;⑧妊娠;⑨不合作。溶栓注意事項：將患者收到 ICU或者卒中單元進(jìn)行監(jiān)測。定期進(jìn)行神經(jīng)功能評估。患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐,應(yīng)立即停用溶栓藥物,緊急進(jìn)行頭顱 CT檢查。血壓的監(jiān)測及調(diào)控。靜脈溶栓后,繼續(xù)綜合治療。抗凝治療的目的是阻止血栓的進(jìn)展,防止腦卒中的復(fù)發(fā),并預(yù)防腦梗死患者發(fā)生深靜脈血栓和肺栓塞。目前抗凝治療腦梗死尚有爭議。

[1]陳玲.糖尿病合并腦梗死 102例臨床分析 [J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,(19)：2292-2293.

[2]劉維洲,瞿萍.腦梗死患者血清白蛋白、球蛋白水平及其比值變化研究[J].中華全科醫(yī)學(xué),2009,(7)：712-713.