胃大部切除術后殘胃排除障礙的診斷與治療

閆 濤

山東省濟南二機床集團有限公司,山東 濟南 250022

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組 30例,男 18例,女 12例,年齡 30—65歲,平均年齡 47.5歲。術后病理分類：胃癌 11例,胃十二指腸潰瘍 10例,胃淋巴瘤 4例,胃間質瘤 3例,胃息肉 3例。行遠端胃大部切除 22例,近端胃大部切除 8例。

1.2 臨床表現

本組 30例患者術中均留置胃管行胃腸減壓,術后 3～4d均有排氣或排便,拔除胃管后井口進食流質或半流質食物后出現腹脹、鈍痛、惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內容物或含膽汁的消化液,吐后癥狀緩解。全組胃腸減壓每日量(1000～2800ml/d)。查體：上腹部飽滿,可有輕度壓痛,中下腹無壓痛,可聞及振水音,腸鳴音減弱。保守治療 10d無效后,對 30例均行稀鋇或泛影葡胺 GI和胃鏡檢查,初次GI檢查提示殘胃擴張,胃蠕動減弱或消失,吻合口水腫,造影劑排空延緩。其中能將胃鏡插到輸出段空腸的 16例。14例做過二次GI和胃鏡檢查,其中 6例吻合口輸出伴梗阻或不全梗阻,胃鏡不能經吻合口插入輸出伴空腸。

2 治療及結果

治療先行綜合性保守治療,具體措施包括：禁食,重置胃管胃腸減壓,每天用 3%鹽水洗胃以減輕胃黏膜及吻合口水腫,靜脈輸液、TPN或EN治療、補充營養尤其是注意補鉀,維持水電解質及酸堿平衡;向殘胃腔內注入高滲溶液,如 50%葡萄糖或 20%甘露醇;運用抑制胃酸分泌藥和促胃動力藥物治療,使用激素如氫化可的松或地塞米松;使用促進胃腸蠕動的藥物,如嗎丁琳、莫沙比林和胃復安等。同時小劑量紅霉素 0.5g/d,分 2次快速靜滴,使胃動素受體結合促進胃收縮,加速胃的排空。上述藥物使用 3～5d后若癥狀無改善則停藥。對少數經長期保守治療無效的患者可考慮再次手術。

結果 23例保守治療有效,殘胃排空障礙 10～25d,平均 12d解除。FDGE的恢復常突然發生,2天內如胃管引流量明顯減少,即可拔除胃管,進流質飲食。另 7例保守治療超過 3w仍未見效,而且 2次以上 GI和胃鏡檢查均提示吻合口與輸出段空腸伴梗阻而中轉手術治療,其中 4例保守治療 3～4w,3例保守治療 4w以上,再手術時間為 25～50d。手術治療結果僅 1例拆除原吻合口再在結腸前重建吻合口術后并發吻合口出血,經保守治療治愈。其余 6例術后恢復順利,治愈出院。

3 討論

3.1 殘胃排出障礙發病機制

胃大部切除術后殘胃排空障礙的發病原因是多方面的,功能性排出障礙可能與手術使用的鎮痛藥物,手術方式、術后機械通氣方式、吻合口水腫、袢空腸痙攣、營養不良、刺激引起的精神緊張等多種因素有關。機械性排出障礙則多由手術引起的粘連引起。如患者的大網膜過于肥厚或過長,術中處理不當,術后容易發生大網膜炎癥水腫與粘連;若患者有粘連體質、吻合口滲漏、縫線異物反應等因素存在時,炎癥水腫容易在吻合口附近形成粘連團塊,壓迫吻合口或輸出袢以及橫結腸系膜孔邊緣滑脫是結腸后胃空腸吻合術后引起輸出段空腸梗阻都是引起殘胃排空障礙重要病因。

3.2 殘胃排出障礙的鑒別診斷

殘胃功能障礙一般無特異性檢查方法,很難鑒別。主要是在排除器質性疾病的基礎上,通過臨床表現、胃造影和胃鏡檢查來進行診斷。診斷中注意低鉀血癥、炎性腸梗阻和機械性腸梗阻與功能性排除障礙的鑒別。炎性腸梗阻患者腹痛往往不明顯,查體見不到胃腸型或蠕動波,觸不到明顯的腸袢或包塊,腹部叩診多為實音,腸鳴音減弱,無高調腸鳴音或氣過水聲。腹部平片無明顯氣液平,多采用非手術治療,而機械性排出障礙應盡早手術治療。保守治療可治愈功能性的和少數機械性梗阻引起的殘胃排空障礙。對保守治療未愈的可通過GI和胃鏡檢查鑒別。功能性殘胃排空障礙GI表現為吻合口狹窄區較寬、邊緣光滑、形似漏斗,有時可有少量造影劑進入輸出袢空腸,鏡身可經吻合口順輸出袢插入較長距離;而機械性殘胃排空障礙 GI表現為吻合口狹窄區較小,呈杯狀,造影劑不進入輸出袢空腸,鏡身不能通過吻合口,即使通過也無法深入。

[1]黃海旺,李有政.腹部手術后胃癱 23例的診治分析 [J].廣西醫學2008,(11).

[2]符奉川.19例胃切除術后胃癱的診治體會 [J].海南醫學 2008,(03).