肝臟增強檢查的 CT(延遲)掃描研究 (探討)

杜華文 李劉江

四川省新津縣人民醫院CT室,四川 新津 611430

在肝臟CT檢查中,多采用平掃加增強方法進行,而肝臟病變在腹部CT檢查中占相當大部份,包括腫瘤性 (良性,惡性)和非腫瘤性病變兩大類,如原發性肝癌[1],轉移性肝癌,肝局灶性結節樣增生,肝血管瘤,肝結節性硬化等,它們在CT平掃時,血供不能正常顯示,因此常采用螺旋CT增強掃描,以雙期掃描為主,加做延時掃描情況比較少,正因為如此,對肝臟某些不典型病變或小病變,在雙期掃描中易漏診或誤診,因此,對臨床高度懷疑有早期病變 (小肝癌)的病例,采用延遲掃描技術的應用就顯得十分重要且必要了,由于各種肝臟病變血供大小和速度不同,延遲掃描技術對各種肝臟病變的CT表現及特征就有明顯不同,為減少或避免肝內小病灶的漏診或誤診,現將我院對該技術的研究應用總結綜述如下:

1 增強掃描技術選擇:

1.1 對比劑的用量,在允許使用的范圍內,造影劑的用量與肝臟強化的程度成正比,我院近年均采用高濃度非離子開型造影劑,如碘海醇、碘帕醇均可,造影劑的用量有兩種方案可供選擇①總劑量為 100ml～150ml;②Brink等認為,造影劑用量應按體重來計算,總量為 1.5ml/kg～2.0ml/kg,在成人根據其體重不同,其用量可能在 75～120ml之間不等,我院常采用 2.0ml/kg標準或總量 100ml標準的方案來使用,效果比較理想。

1.2 造影劑的選用:造影劑有離子型和非離子型兩大類,離子型造影毒副作用較大,對人體產生嚴重的過敏反應,主要是由于造影劑的:高滲透性、電子離解、化學毒性三個主要因素造成[2],因此,現已少用或不用,而非離子造影劑溶液中,沒有離子電荷產生,且滲透壓也較低 (600—800)m o s m/kg?H2O、化學毒性也明顯低于離子型,加之目前此類造影劑價格較低,因此我院離子型造影劑已沒有使用,均采用非離子型造影劑,如碘海醇、碘帕醇等[3],其優點是:安全、增強效果好、病人耐受性好。

1.3 推注速度:造影劑總量選定后,其推注速度不同是影響病灶顯示的關鍵環節之一。通過對造影劑不同注射速率對比分析,可以看出:由于肝臟屬雙重供血,注射速度越快,劑量越大,雙期出現的時間較早,且肝臟強化峰值越高,4ml/S對比劑注射后的病灶峰值明顯高于 2.5-3ml/S注射時的峰值,使肝臟病變與正常肝組織之間密度差明顯加大,而肝臟正常組織峰值是不隨造影劑不同及注射速率變化而變化的,基本是個恒值,由于肝臟病變的檢出率,提供了理論依據,但是過高注射壓力,有使血管發生破裂或藥液外滲危險,因此我們常采用 3ml/S壓力比較合適,這樣既減少了意外的發生,又保證了增強效果。

1.4 延遲時間的選擇:用碘海醇或碘帕醇非離子型造影劑,按 2.0ml/kg總量,3ml/S速度高壓注射,延遲時間為雙期掃描后 4-25分鐘不等[4]。

2 肝臟常見病變 CT延遲掃描特征:

2.1 原發性肝細胞癌:

由于肝癌屬肝動脈供血的腫瘤,因此病灶在增強早期(動脈期)強化明顯,而在靜脈期已表現為低密度,在CT增強掃描中特征性表現為:“快進快出”。其病理學基礎為肝臟屬雙重血供,門靜脈是肝臟的功能血管,肝實質 60%由門靜脈供血,而肝癌是以肝動脈供血為主,典型的肝癌雙期掃描即可確診,因此延遲掃描對肝癌在雙期掃描中有典型表現者意義不大,不屬本文討論范疇,對懷疑為有不典型肝癌的患者,則有作延遲掃描必要,嚴福華等學者把肝癌病灶的不典型強化在三期:動脈期、門脈期、延遲期,其中的表現分為:

①動脈期、門脈期、延遲期:均呈高密度。

②動脈期:呈高密度;門脈期、延遲期:呈等密度。

③動脈期:病灶邊緣強化;門脈期、延遲期:病灶有持續強化,呈均勻高密度。

上述增強掃描,肝臟在各期不同CT表現,與肝癌病灶所致肝血竇改變:①肝血竇擴張;②肝血管海綿狀變性;③肝血竇受壓有關,才會出現部份不典型肝癌的延遲掃描強化。

2.2 轉移性肝癌

延遲掃描后其CT表現有:邊緣環狀強化及中心低密度灶,典型的 “牛眼征”表現,人體內其它部位腫瘤經血行轉移至肝臟時,腫瘤細胞在肝臟內寄生,使正常肝血竇受壓,導致宿主肝細胞因缺血而壞死,而腫瘤邊緣部位因血管受壓濃縮聚積[5],因此在CT延遲掃描時,表現為腫瘤中心缺血壞死密度及瘤周血管受壓聚積而強化的環形高密度影,典型 “牛眼征”。

2.3 肝臟局灶性結節增生 (FNH)

是一種病因未明肝臟病變,是肝臟局部組織呈條狀纖維增生,并形成星狀瘢痕,并以此瘢痕灶為中心向周圍肝實質呈放射狀分布,將周圍肝組織分隔成結節狀,瘢痕內滋養動脈由肝動脈分支發出,當進行CT延時掃描時,典型者表現為:以病灶瘢痕為中心的車輻狀強化和病灶周圍包膜的環狀強化,表現出典型的 “輪輻征”[6],而不典型F N H也缺乏中心瘢痕強化,則易與肝癌混淆,在顯微鏡下幾乎所有FNH均可見中心瘢痕,而在CT上僅有 1/3可顯示,且伴有出血,壞死及鈣化,延時掃描則表現為雜密度。

2.4 肝臟炎性假瘤 (IPT)

當肝臟因普通炎癥侵襲,導致肝組織壞死,病變局部以炎細胞浸潤、纖維組織再生、毛細血管增生為特征的肝臟內肉牙腫性增殖性病變,外觀似瘤狀[7]。由于病灶內含有多種炎性細胞成份:淋巴細胞、漿細胞、巨噬細胞、嗜酸性細胞,導致病灶內肝臟組織局部纖維組織及血管增生,注藥后 4-5分鐘 IPT的影像學特點為:病灶影像的多樣化,其多樣化強化的病理基礎不同,如:病灶中心低密度區域代表,含有泡沫樣組織細胞、槳細胞、淋巴細胞、巨噬細胞、嗜酸性細胞的慢性炎性細胞浸潤,而病灶周邊的高密度區及其中心分隔,代表纖維組織增生,所以 ITP內不同程度纖維組織增生,炎性細胞浸潤,凝固壞死,是產生ITP多樣化表現的病理基礎,某些 CT征象出現,與炎癥過程中特定時期是相對應的,瘤體大小,強化類型在不同時期內可有不同變化[8-9]。

3 延遲掃描的診斷價值:

3.1 提高小肝癌的檢出率:

在對 120例 (術后病理確診)肝細胞癌中,進行三期掃描,動脈期、門脈期、延遲期掃描時間分別延遲為 28s、50s、240s～300s,總劑量為 100-120ml,結論為單、雙期掃描平均靈敏度為 88%,而雙期掃描為 92%,三期掃描為98%,因此,延遲掃描在單期平均靈敏度 88%的基礎上可提高不典型肝細胞癌患者診斷率約 10%,在各期內的檢出率中,其中動脈期檢出率 84%,門脈期檢出率 70%,延遲期檢出率 95%,上述資料顯示以肝動脈期和延遲期顯示率最高,因此肝臟增強掃描時根據不同的病例加做延時掃描,能發現肝臟內最多及最小病灶,提高肝內小 (癌)病灶檢出率。

3.2 有利于肝內病灶定性診斷:當肝臟病灶表現典型時,雙期掃描即可診斷,無需延時,當病灶CT表現不典型或鑒別困難時,加做延遲掃描就顯得尤為重要,根據我們的檢查結果,在完成肝動脈期、門脈期后,追加一組 (延時)掃描,對不典型或鑒別困難的病例有很大臨床意義,可提高不典型肝癌病灶檢出率,對經手術后病理證實病例:

①在非平衡期 (雙期):28s-140s中進行。

②延遲掃描在 (平衡期):4min-25min中進行。

有 80例HC C(肝癌)在非平衡期CT表現全部為高密度表現,31例H C C為低密度,而有 9例在 CT平掃及非平衡期均未顯示的病例,在做了延時掃描后,則顯示出明顯局限性低密度影;而肝血管瘤在延遲掃描 (平衡期)中全部為:高密度或等密度;90%的轉移瘤在非平衡期及平衡期中均表示為低密度像,研究發現:延遲掃描對出現小肝癌與區別肝臟轉移性腫瘤、肝血管瘤的定性診斷,有重要意義。

綜上所述:我們認為螺旋CT三期延時掃描,對肝臟內病變的診斷與鑒別診斷,尤其是對肝內單發小病灶檢出率,較雙期CT掃描有明顯提高,對診斷早期小肝癌具有很大的醫學影像學及臨床意義[10],值得我們的重視。

[1]劉長軍費洪鈞楊昱 李業勤.多螺旋 CT掃描對肝癌介入治療效果的評價及臨床應用 [J].當代醫學.2008,15(23):424-425.

[2]趙虹,周康榮,嚴福華,肝臟多層螺旋 CT掃描:不同注射速率對肝臟對比劑循環時間探討,中華放射學雜志.2004,38(01):82-85.

[3]楊學華,高劍波,郭華等,泛影葡胺和碘海醇,優維顯在螺旋 CT增強掃描中的對比研究 [J].中國醫學影像技術.2002,18(06):591-592.

[4]馬吉偉,陳美榮,劉玉元等,肝臟螺旋CT增強掃描的最佳延時時間[J],實用醫學影像學雜志.2003,04(02):81-82+90.

[5]嚴福華,曾蒙蘇,周康榮等,螺旋CT多期掃描肝癌誤診分析 (44例報告)[J].放射學實踐.2001,16(06):360-363.

[6]王斐,魚博浪,張明等,CT診斷肝臟局灶型結節增生 1例 [J].放射學實踐.2004,19(06):458-459.

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[8]周康榮,螺旋 CT[M].上海醫科大學出版社.1998,306.

[9]呂新勝;王萍.菲立磁磁共振增強在肝臟疑難病例診斷中的應用價值[J].中國醫藥導報.2009,06(01):78-79.

[10]王云飛;迪力夏提依明.不典型肝血管平滑肌脂肪瘤CT分析 [J].中國現代醫生.2009,47(23):138+141.