分層次、多元化、競爭式:我國醫療衛生服務的公共管理改革＊

蔡立輝

醫療衛生服務作為社會公共服務的重要組成部分,具有公共物品屬性和私人物品屬性的雙重性質,也有人將這種雙重屬性稱為公共性和社會性。[1]20世紀80年代中期以后,醫療衛生服務領域的改革在全球普遍展開,呈現出市場化和提供主體多元化的發展趨勢。隨著社會主義市場經濟體制的建立和改革開放的深入發展,我國醫療衛生服務也加快了改革和模式轉換的步伐,經歷了由計劃經濟時代政府單一化提供醫療衛生服務到擴大醫療衛生服務提供的市場化和民營化范圍、逐步由市場提供醫療衛生服務的發展過程,不同醫療衛生服務機構之間的關系從分工協作走向全面競爭,醫療衛生機構的服務目標從追求公益性目標為主轉變為全面追求經濟目標。在供給層面,基本形成了商業化、市場化的服務提供模式;在需求層面,醫療衛生服務需求越來越多地演變為私人消費品。盡管我國醫療衛生體制變革取得了很大進展,但醫療衛生服務的整體水平仍然很低,以至于被有些人評價為是總體上不成功的改革。①葛延風等人認為,改革開放以來,中國的醫療衛生體制發生了很大變化,在某些方面也取得了進展,但暴露的問題更為嚴重。從而作出了“從總體上講,改革是不成功的”的評價。參見國務院發展研究中心課題組:《對中國醫療衛生體制改革的評價與建議(概要與重點)》,載《中國醫院院長》,2005(6)。因此,總結和反思我國醫療衛生服務的實踐,以便科學地推進醫療衛生服務的公共管理改革,是一個急需研究的課題。

一、單一化提供醫療衛生服務的問題分析

歷史證明,無論是由政府還是由市場,單一化提供醫療衛生服務,在過去、現在都產生了許多流弊。這種單一化提供醫療衛生服務的實踐表現為,一是政府單一化提供模式,二是市場化模式。

(一)全能主義——政府單一化提供醫療衛生服務存在的問題及其分析

在世界范圍內,政府單一化提供醫療衛生服務存在于兩種體制下:一是實行計劃經濟體制的社會主義國家,如蘇聯、東歐等社會主義國家,醫療衛生的投入以政府為主,醫療衛生體系被納入政府的科層組織結構之中,醫療衛生資源在不同領域及不同群體間的分配由政府統一規劃,具體服務的組織與管理也由政府按照嚴格的計劃實施,實行免費的醫療保障。二是西方“行政國家”或福利國家,如英國、瑞典等國家,醫療衛生服務本身構成一個官僚體系,政府直接建立公立醫療衛生機構,運用公共財政向全體居民提供免費或近乎于免費的醫療衛生服務,實現醫療衛生服務的全面覆蓋,保證全民享有平等的醫療衛生服務。[2](P85)政府單一化提供模式植根于傳統的全能政府。全能政府嚴格控制一切公共資源配置,限制甚至禁止其他社會組織參與醫療衛生服務的供給。這種模式導致了諸多問題,主要有:

第一,導致醫療衛生服務機構的等級制管理,缺乏對社會需求的積極回應。在政府單一化提供醫療衛生服務的模式下,醫療衛生服務機構成為政府官僚體系的組成部分,呈現出“金字塔”式的組織結構形態。在運行機制上,完全依靠層級節制的科層組織和運用命令—指揮鏈條來傳達指令和收集信息。由此導致的問題,一是醫療衛生服務體系與其他生產、服務體系一樣,都必須聽命于來自官僚體系的層層決策,所有醫療衛生機構的日常運作缺乏應有的自主權;二是醫療衛生服務機構內部也設置行政等級,信息溝通渠道冗長復雜,對公眾需求的回應力差,服務效率低下;三是將醫療衛生服務體系納入官僚體系所形成的等級制管理具有強烈的統治行政色彩,把醫療衛生服務作為實現政治統治、緩和社會矛盾所需要的福利補償方式,而不是基于醫療衛生服務具有的公共服務和社會服務屬性。因此,這種模式必然造成公眾多樣化的醫療衛生服務需求與醫療衛生服務行政化、單一化提供之間的矛盾,公眾對醫療衛生服務幾乎沒有選擇權。這種模式不是以公眾的需求和服務為導向,而是一種典型的供給制或配給制模式。

第二,導致醫療衛生服務機構缺乏激勵機制與活力。政府單一化提供醫療衛生服務模式,尤其是在計劃經濟體制下,醫療衛生服務被視為“非生產性”服務和社會公益事業,不是經濟活動,缺乏投入與產出、成本與效益的觀念。醫療衛生服務機構作為政府的附屬物,一是其所有戰略性事務及重要的日常事務都受到政府行政體系的規制,政府對醫療衛生服務及其價格實施嚴格的、統一的計劃管理;二是政府通過財政預算決定醫療衛生服務機構的收入,多余的收入要上繳,虧空則由財政填補;三是從業人員都是領取薪水的“國家干部”或公務員,他們的職位和工資水平實行“編制管理”,職位晉升、工資待遇與其業績的關系不大。這種附屬物式的管理體制,導致醫療衛生服務機構績效管理與評估機制的缺位,醫療衛生機構的管理者日益官僚化,他們缺乏銳意進取與創新、改善服務的動力和積極性。

第三,導致醫療資源配置的低效率和服務短缺。在計劃經濟體制下,衛生資源的配置主要由中央及地方政府通過計劃手段來完成。這不僅無法反映市場信號和消費者的需求,導致資源配置的低效率和浪費,而且造成醫療衛生服務供給的嚴重不足。

(二)市場崇拜——完全市場化提供醫療衛生服務的問題及其分析

醫療衛生服務具有普遍服務的社會性質,是一國所有公民都享有的健康需要和權利,尤其是包括免疫、傳染病控制及治療、婦幼保健、計劃生育等在內的“公共衛生服務”,具有很強的正外部性。人們往往從社會公平和社會消費的角度將其列為“公共服務”的范疇,因此又被稱為“集體物品”或“準公共產品”[3](P158)。市場作為基礎性資源配置的重要手段,“盡管有它不可懷疑的力量,但是它仍不足以確保許多牽涉到人類幸福以及能讓人類持進步樂觀態度的社會目標的實現”[4](P15)。對市場力量的過分崇拜不可避免地會導致公共管理中公共性的缺失。[5]醫療衛生服務是涉及公民健康、社會穩定的具有極強外部性的公共產品,完全由市場單一化來提供會導致在解決或部分解決政府單一化提供醫療衛生服務的問題的同時,誘發其他問題。

第一,導致醫療衛生服務趨利經營和費用高漲。美國是市場化程度最高的國家之一,也是醫療支出最多的國家。在20世紀60年代以來的大多數時間里,其衛生總費用的增長速度都高于GDP的增長速度。例如,2002年,美國衛生總費用為15 530億美元,占GDP的15%;GDP的年增長率是2.2%,衛生總費用年增長率卻是9.3%。[6]醫療衛生服務費用上漲雖然受到人口老齡化、技術進步、保險發展等因素的影響,但醫療衛生服務機構的市場化行為是主要的原因。我國也存在類似的情況。1998—2003年,我國城市居民年均收入增長率為8.9%,農村的增長率為2.5%;城市、農村的年均醫療衛生支出增長率分別是13.5%和11.8%,年均醫療衛生支出增長率遠遠高于居民年均收入增長率。

上述情況表明,一方面,公眾作為醫療衛生服務市場上的買方,不如賣方擁有足夠的專業知識,難以對醫療衛生服務的價格和品質作出正確的判斷。醫療衛生服務市場具有信息不對稱的特點,這就有利于醫療衛生服務機構及從業人員在利益最大化動機的驅使下憑借專業知識誘導公眾消費需求。另一方面,醫療衛生服務機構的經費來源主要依靠收取服務費,其從業人員的收入取決于本機構的收入狀況,這在客觀上也必然導致醫療衛生服務機構及從業人員誘導公眾消費需求和趨利經營,在市場發育不健全、監督機制不完善的情況下更是如此。

第二,導致資源配置的積聚效應,使兩極分化更加嚴重。醫療衛生資源的配置完全由市場力量主導,政府對醫療衛生服務的投入就會大大減少。市場力量主導的結果,一方面,由于發展水平存在差異,促使醫療衛生資源向大城市積聚,農村和城市社區醫療衛生機構的市場份額越來越小,服務對象數量的下降又導致了這些機構收入和能力下降。另一方面,醫療衛生服務機構越來越傾向于疾病治療而不是預防,大量地為患者選擇高價藥品而導致低價藥品退出市場。[7]例如,從業務收入角度來分析,大醫院在醫療衛生服務機構中所占市場份額很大,其他各類醫療機構,特別是城市基層和社區醫療機構所占市場份額極小。城市社區和農村醫療機構的服務對象數量、服務能力與社會需求之間形成惡性循環。因此,醫療衛生服務市場化在相當程度上造成了城市社區和農村醫療衛生服務機構的能力不足,這對于初級醫療衛生服務產生了不利的影響;同時也驅使公眾(尤其是病人)涌向城市大型醫療衛生機構或大醫院,導致高級別的醫療衛生機構或大醫院實際上承擔了初級醫療衛生服務機構的工作,造成了醫療衛生資源的嚴重浪費,損害了醫療衛生體系運行的效率。

醫療衛生領域的兩極分化趨勢還表現在,城鎮居民醫療衛生需求的實際滿足程度由于收入差距的擴大而嚴重地兩極分化。出于經濟原因,相當一部分城鎮居民的醫療衛生需求很難得到滿足,貧困階層連最基本的醫療衛生服務都享受不到。有數據顯示,我國每年接近50%的人應該到門診看病、30%的人應該住院,但他們卻得不到救治。[8]

第三,導致醫療衛生服務的公平性難以保障。在美國,私立醫療衛生服務體系與公共醫療衛生服務體系“雙軌制”并存。私立的商業醫療衛生機構以服務于社會上層人群為主,公共或非營利醫療衛生機構以服務于貧窮或沒有參加保險的社會中下層人群為主。這兩個體系在候診時間、固定醫生的獲得、服務質量等方面有很大差異,醫療保障待遇存在明顯的不公平問題。[9](P17)

我國醫療衛生服務領域的市場化改革,在促進經濟快速增長和提高人民生活水平方面取得了成就,但醫療衛生服務的公平性問題卻日益凸顯。根據世界衛生組織2000年的報告,我國衛生系統總體績效評估在全球191個國家中位居第144位,衛生系統籌資公平性指數評估的排名則為第188位。[10]我國醫療衛生服務的不公平主要體現在:

一是醫療衛生服務利用方面。1993年,享有社會性醫療保險的人平均門診次數要比沒有任何保險的人多出15.5%;2003年,這種差距擴大到72.7%。低收入人群和高收入人群在住院服務利用率方面的差距從1993年的17.4%擴大到2003年的65.5%。[11]在沒有任何醫療保障的人群中,我國城市和農村因經濟困難而不能獲得所需醫療衛生服務的比例也逐年升高,從1993年的40%上升到2003年的62.5%。[12](P100-103)

二是醫療衛生服務可及性方面。由于醫療衛生資源向大城市積聚,導致城市社區和農村醫療衛生機構服務對象數量減少,從而惡化了社區和鄉鎮醫療衛生機構的收入狀況,加劇了社區和農村醫療衛生服務的不可及性。在我國農村地區,18%的家庭距最近的醫療衛生機構超過了5千米,有1/4的家庭到最近的醫療衛生機構的時間在30分鐘以上。[13](P178)此外,根據1998年衛生部第二次國家衛生服務調查結果,疾病和傷殘不是導致城鎮人口貧困的主要原因,當時只有不到4.5%的人因為“疾病或者殘疾”而生活在貧困線以下。但到2003年,因病致貧的人口比例達到城鎮貧困人口總數的1/4。[14]社區和農村醫療衛生服務的不可及性,以及“因病致貧”和“因貧致病”的惡性循環成為我國消除城鄉二元結構、實現基本公共服務均等化和建設和諧社會的重大問題。

第四,市場競爭主要不是基于提高醫療服務質量而是基于建設硬件設施。醫療衛生服務市場是典型的信息不對稱市場,公眾(尤其是患者)對自身的健康狀況、疾病的嚴重程度、治療時間、醫療衛生服務質量和藥品質量等往往因缺乏專業知識而無法辨別。公眾雖然重視醫療服務質量,但幾乎沒有人會去幾家診所或醫院進行試診和在比較各種治療方案后再作出購買醫療衛生服務的決定。因此,公眾無法對各醫療機構提供的醫療衛生服務的性價比進行比較,只能根據醫療機構的高級專家數量、高級設備數量、醫院的裝修等信息進行判斷與選擇,認為硬件設施越高級,醫療服務質量就越好。這樣,在單一化市場提供醫療衛生服務的情況下,醫療衛生服務機構之間競爭的重點就完全放在了購買高科技醫療設備、建設豪華醫療設施、聘請高級專家上。基于高、精、尖醫療設備和硬件設施的競爭導致了醫療衛生服務的成本上升和資源浪費。[15]

由上可見,過分依賴市場機制的調節力量,導致了醫療衛生服務費用超常規快速增長,醫療衛生資源配置呈現出向大城市、大型醫療機構流動的集聚效應,醫療衛生服務的可及性降低,看病貴、看病難、醫療衛生服務不公平等現象十分嚴重。

二、醫療衛生服務改革:采用分層次、多元化、競爭式提供模式

醫療衛生問題是重大民生問題。確保醫療衛生服務的公共物品屬性、確保每個公民都能平等的獲得基本醫療衛生服務,是政府應盡的責任;超出基本需求范圍以外、表現為私人物品屬性的醫療衛生服務,通過發揮市場機制的作用來滿足,這有利于實現提高效率與服務質量、降低成本的目標。實踐證明,無論是由政府還是由市場,任何單一化提供醫療衛生服務的模式都有局限性,只有政府與市場有機結合,充分利用政府和私營部門各自的優勢,實現各類提供主體、提供方式和服務內容的有效結合,才能為公眾和社會提供滿意的醫療衛生服務。這種結合“不一定需要正式的結構,相反,為了保證服務的靈活與及時,它應該是多種多樣的”。[16](P238)政府只有充分調動各種社會主體的積極性,把各種力量整合起來,才能成為不同于以往的、具有積極作用的“進步”政府。

人們在質疑單一化的政府提供模式和純粹的市場化模式有效性的基礎上,提出了公共選擇、公共治理等新概念。公共選擇理論運用經濟學的方法來分析集體行動,認為政府的主要特征之一是其產出的非市場性質,并站在政府的角度分析了允許一個機構對特定服務的提供進行壟斷的通常理由是為了避免浪費性的重復生產,但結果卻使這些機構免除了競爭壓力而變得沒有效率。于是,公共選擇理論從政府與社會關系的角度,指出公共服務必須由政府官僚機構提供是沒有任何理由的,最好的出路是打破政府的壟斷地位,建立公私機構之間的競爭,從而使公眾得到自由選擇的機會。公共治理理論主張由多元化主體組成公共行動體系,這些主體不僅包括政府,而且還包括諸如營利組織、非營利組織等;主張通過彌補政府和市場在調控、協調、管理社會事務和提供公共服務方面的不足,通過各種社會主體合作、協商、建立伙伴關系、確定共同目標等途徑,實現對公共事務的管理和公共服務的提供。[17](P71-72)

公共選擇理論、公共治理理論為醫療衛生服務領域推行分層次、多元化、競爭式公共管理改革提供了有益的指引。根據醫療衛生服務的不同屬性,將醫療衛生服務的內容與范圍劃分為公共性的、準公共性的和市場性的三個層次,不同層次的醫療衛生服務采取不同的供給方式。這樣,有利于在明晰醫療衛生服務的內容層次與范圍的基礎上滿足公眾多層次、多樣化的需求;有利于政府、非營利組織和營利組織等多元主體共同參與,發揮各自的優勢,分領域地提供最適合的醫療衛生服務;有利于政府與市場有機結合地提高醫療衛生資源配置效率,并保證其公平性。

當代醫療衛生服務改革發展的趨勢集中體現在服務內容多層次性、提供主體多元化、提供方式公平競爭三個方面。首先,根據醫療衛生服務的不同屬性,將醫療衛生服務明晰為不同的內容層次,然后明確不同層次上的提供主體與提供方式。其次,實行提供主體的多元化,各主體之間是合作、協商、伙伴關系。一方面,政府起主導作用,在參與提供醫療衛生服務的同時,還必須建立健全醫療衛生服務方面的公共政策、服務規范、服務質量標準和對其他主體進行規制與監督;另一方面,其他主體既參與醫療衛生服務提供,同時也要接受政府的監督。第三,在提供方式方面,在統一的政策、法制和醫療衛生體制框架下實行公平競爭,競爭與合作共存。這三個方面有機協調,形成醫療衛生服務的內容層次及其實現機制。

第一個層次是基本醫療衛生服務。醫療衛生服務是公共衛生服務、醫療服務、醫療保障和藥品供應保障的統一體,它們之間相輔相成、協調發展。提供基本醫療衛生服務是政府社會管理與公共服務職能的重要內容,應以政府投入為主、由政府或其委托的機構負責提供。當前,落實《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》,最重要的:一是明確基本醫療衛生服務的內容范圍與服務取得的途徑,建立健全公共衛生服務體系、基本醫療服務體系、基本醫療保障體系和藥品供應保障體系;二是建立健全基本醫療衛生服務的各種政策法規、服務規范、服務質量標準和服務評估機制,推行服務項目績效預算與項目績效評估;三是整合監督渠道,建立統一的醫療衛生服務監督系統,行政監察監督、審計監督、政府主管部門監督、績效評估監督和多種形式的社會監督有效整合。因此,基本醫療衛生服務的提供,有利于彌補市場的外部性和確保社會公平,有利于促進城鄉居民逐步享有均等化的基本公共服務。

第二個層次是市場性質的醫療衛生服務。這是在市場機制作用下政府提供與市場提供相結合的醫療衛生服務。在這個層次上,實現了政府按需求平等原則配置醫療衛生資源與市場競爭機制配置醫療衛生資源有機結合,實現了醫療衛生服務提供由單一化主體向公立醫療衛生機構、非營利性醫療衛生機構和營利性醫療衛生機構多元化提供主體轉變,實現了各種主體整合與協調,提高了醫療衛生服務的效率與質量。在這個層次上,主要靠市場化的方式來提供服務,不需要政府統一組織。一方面,尊重了醫療衛生服務的私人物品屬性,能有效發揮市場機制作用,有利于政府與其他主體在統一政策、法制框架和醫療衛生體制下的公私整合與公平競爭[18];另一方面,也尊重了公眾多層次醫療衛生服務需求和選擇的權利,公眾掌握了選擇的絕對權利,根據服務績效評估的結果對不同主體提供的醫療衛生服務進行比較和選擇;各類醫療衛生服務提供主體接受公眾的選擇,在市場競爭中謀求和爭取自己能夠獲得的內容和份額。這就打破了醫療衛生服務供給的單一化格局,擴大了公眾的選擇空間,形成醫療衛生服務的買方市場,促使服務供給者節約成本、改善服務質量和提高效率。

第三個層次是準公共性質的醫療衛生服務。這是一種以政府為主導、政府提供與市場提供相結合的醫療衛生服務。其具體做法是,政府在重新界定與優化職能的基礎上,通過面向社會購買、招標、特許經營、租賃、合同外包等方式,將基本醫療衛生服務范圍內的某些項目或某些服務環節交由營利醫療衛生機構、非營利醫療衛生機構公平競爭來承擔。在這個層次上,不同主體扮演不同的角色和承擔不同的任務。要正確發揮市場機制的作用,鼓勵營利組織、非營利組織扮演過去政府承擔的部分角色,使營利組織、非營利組織共同分擔營運的風險,協助政府提供醫療衛生服務,刺激政府提高醫療衛生服務的效率與質量。這既有利于發揮市場機制的作用,收縮政府的社會職能、經濟職能和相應的機構,實現政府從社會中部分撤出,最大限度地吸納社會力量來參與提供醫療衛生服務,也有利于強化政府對營利組織、非營利組織的監督與規范,保障社會公平。

總之,醫療衛生服務公共物品和私人物品的雙重屬性決定了多元化的提供機制比單一化的提供機制更為有效。雖然醫療衛生服務在我國目前還必須由政府主導,但并不等于政府包辦一切,而是建立在充分發揮市場機制和競爭機制基礎上的“政府提供”或“政府購買”,應該最大限度地吸納社會力量來參與提供醫療衛生服務。政府建立的醫療衛生機構的服務范圍應限于那些無法依靠收費而得到補償、無法自負盈虧的基本醫療衛生服務和公共衛生服務領域。政府財政要從主要支持醫療衛生服務的供給方轉向支持醫療衛生服務的需求方,政府職能要從直接提供醫療衛生服務轉向規范、監管醫療衛生服務市場。另外,在多大的程度和范圍上采用市場化模式、醫療衛生服務的哪些內容和環節可以交由市場來承擔、政府與市場的關系如何定位等,還應該根據我國社會發展的情況來確定,不能盲目照搬。

三、分層次、多元化、競爭式提供醫療衛生服務的整合與協同

2009年3月,國務院出臺的新醫改方案把基本醫療衛生服務均等化作為公共產品向全民提供,這是我國醫療衛生改革發展從理念到體制的重大變革,包含服務內容分層次、提供主體多元化、提供方式公平競爭的要義。為了確保新醫改方案實施過程中公平與效率的統一,在推行分層次、多元化、競爭式提供醫療衛生服務的公共管理改革的同時,還應加強醫療衛生服務內容、提供主體、醫療衛生資源、服務取得途徑的整合與業務協同。

(一)重構醫療衛生管理系統

重構醫療衛生管理系統是一項系統工程,應以明晰政府與市場、政府與社會的關系,重新界定與優化政府職能為基礎,以運用現代網絡信息技術為支撐,以組織結構重組、業務流程優化為主要內容,實現服務內容、服務提供主體、服務渠道以及各類醫療衛生資源的整合與業務協同,實現政府各部門之間、政府與公眾和各類醫療衛生機構之間、各類醫療衛生機構之間、各類醫療衛生機構與公眾之間、各層次醫療衛生服務之間的無縫鏈接,實現醫療衛生服務水平的提高和基本醫療衛生服務均等化。因此,重構的醫療衛生管理系統應包括三個層次。

第一,政府管理層次。醫療衛生管理系統中政府管理層的重構是通過整合相互聯系卻分散在各部門的醫療衛生決策權和重組機構來實現醫療衛生服務的整體目標。具體做法是,按照決策權、執行權、監督權適度分離的大部門體制建設原則,實行政府主管部門與衛生行政部門、社會保障部門、行政執法部門的適度分離,使它們之間形成既相互制約又相互協調的關系。一方面,衛生行政部門、社會保障部門、行政執法部門對政府主管部門負責,政府主管部門的決策權和衛生行政部門、社會保障部門、行政執法部門的執行權都必須無條件地接受監督;另一方面,按照整體型政府的建設要求,建立健全各部門之間、各職權之間權力運行的協同機制。因為,在政府主管部門與衛生行政部門、社會保障部門、行政執法部門之間,決策權、執行權、監督權分離以后,不能使得政府內部缺乏制度化的合作協調機制,而是要形成對政府的整體戰略和決策承擔完全責任的機制。

醫療衛生管理系統中政府管理層應該按照大部門體制建設原則和整體型政府的要求構建,既不能靠相互隔離的政府部門,也不能靠設立新的“超級部門”,也不是將各職能相近的部門簡單合并,而是圍繞醫療衛生服務整體目標,在科學劃分決策權、執行權、監督權的前提下形成決策部門、執行部門、監督部門的跨部門合作與協同,形成職能有機統一的整體。這有利于避免部門分割,打破城鄉、所有制等界限,建立一個覆蓋全民的、一體化的醫療衛生管理體制。這也是提高政府整體效能、充分整合與利用各種資源、建設整體型政府所必需的,是從根本上改變醫療衛生管理與服務過程中分割現象所必需的。

第二,中間協調層次。在政府管理層之下設立醫療衛生管理中心、醫藥供應中心和信息管理中心。在性質上,它們不是政府機構,而是非營利組織。這些非營利組織將政府與醫療衛生機構連接起來,體現了政府從直接管理走向間接管理的發展取向。

醫療衛生管理中心是負責對醫療衛生機構、醫護技術人員進行技術指導、技術性管理的機構。其職能主要包括:負責督促、指導醫療、衛生、預防、保健、康復、愛國衛生運動工作,對醫療機構進行業務與技術指導,合理配置衛生資源;負責醫療衛生單位專業技術人員的管理和培訓工作;負責檢查、評估社會公共衛生、勞動衛生、食品衛生、醫療器械,對重大疾病和醫療質量實施監測。

醫藥供應中心負責醫療衛生機構醫藥、器材的采購與配送。該中心利用快捷的信息管理系統、購配送系統和完善的貨幣結算系統,借助專業貨倉平臺,將醫藥、器材從傳統簡單的價格競爭提升到專業整體物流服務價值鏈的整合,為各醫療衛生機構提供物美價廉及一站購齊的服務;利用現代網絡信息技術,使每批醫療設備、藥品、器材都有清楚的購買來源與銷售流向,提高醫藥供應安全管理的能力與效率,降低藥品流通費用。

信息管理中心負責醫療衛生信息資源的管理、維護和開發,為政府部門進行醫療衛生決策、管理提供信息支持,為醫療衛生服務監督和為醫療衛生機構實施具體的服務行為提供支持與信息服務,為公眾提供咨詢服務。其職能包括:建立醫療衛生數據庫和數據交換平臺,實現政府各部門、各醫療衛生機構、公眾與數據交換平臺的有效對接和信息共享;將分散在社會保障部門、勞動人事部門、衛生行政部門、醫療衛生機構的公眾醫療衛生信息進行整合;建立患者資料庫,推行電子病歷;提供醫療衛生信息查詢服務,進行醫療衛生信息統計分析等。

第三,醫療衛生服務實施層次。實施層由各類醫療衛生服務機構組成。這些醫療衛生服務機構,按服務階段的不同,可分為初級、二級和三級;按資金來源與性質的不同,可分為政府建立的公立醫療衛生機構、非營利醫療衛生機構、營利醫療衛生機構。這些機構是醫療衛生服務市場的重要主體,各類主體之間是協同關系。層次不同的醫療衛生服務機構提供著不同的服務內容;性質不同的醫療衛生機構在醫療衛生服務提供的過程中扮演著不同的角色,承擔著不同的任務。

(二)整合醫療衛生資源

醫療衛生資源是醫療衛生人才、設備、資金、信息、業務、服務對象、服務提供主體等方面的有機統一體。整合醫療衛生資源就是要打破醫療衛生機構各自為政的格局,實現醫療衛生人才的合理流動,實現技術、設備、信息的共享,實現服務對象的合理分流。當前,我國要在以下幾方面進行醫療衛生資源整合。

第一,科學構建醫療衛生服務機構體系。目前我國醫療衛生服務機構體系存在的問題:一是嚴重的結構性缺陷,初級、二級、三級醫療衛生服務機構之間缺乏科學的、制度化的分工;二是各級醫療衛生機構提供的服務重疊,三級醫療衛生機構與二級醫療衛生機構在初級醫療衛生服務上相互競爭;三是醫療衛生服務機構的分級不是按照醫療衛生服務階段劃分,即初級(基礎)醫療、高級醫療、特殊醫療三級,而是根據醫療衛生機構掌握醫療衛生資源的多寡來劃分。初級醫療衛生機構提供的服務,高級醫療衛生機構也在提供,從而造成不同醫療衛生機構功能上的重疊、資源的嚴重浪費和不同級別醫療衛生機構之間的惡性競爭。

因此,整合醫療衛生資源,首要的就是科學構建醫療衛生服務機構體系、建立科學的分級競爭制度。具體內容包括:首先,按醫療衛生服務階段將醫療衛生機構劃分為初級、二級、三級,并明晰各級醫療衛生機構的具體服務內容和服務項目;以服務內容區分服務對象,不允許各層次醫療衛生機構之間競爭和哄搶服務對象。其次,各層次醫療衛生機構之間實行合理分工和資源共享,構建從初級到三級醫療衛生機構的“三連通”網絡,包括從初級到三級的雙向業務聯系子網絡、醫護人員和高級專家之間的快捷對話與會診子網絡、醫療設備器材和藥品互連通子網絡,科學構建各級醫療衛生機構相互間診療步驟與看病手續的“無縫銜接”流程。再次,推動同級的各醫療衛生機構之間競爭,通過建立科學的服務績效評估制度和監督制度來促進形成競爭機制。最后,建立醫療衛生服務的“守門人”制度,使初級醫療衛生機構成為醫療衛生服務的第一站。公眾必須在初級醫療衛生機構注冊,患病后首先接受其診斷和治療;如果初級醫療衛生機構無法作出診斷和治療,才通過轉診手續轉往高一層次的醫療衛生機構。同時,要合理布局醫療衛生機構,實行跨區域社保統籌和統一結算。

第二,運用政策、法律手段科學地引導與規范醫療衛生服務對象。公眾作為醫療衛生服務的對象,確保其享有基本醫療衛生服務,這是公眾的權利。但是,運用政策、法律手段引導和規范公眾接受醫療衛生服務的行為,則是確保其權利所必需的,是確保初級醫療衛生機構能夠正常運作所必需的。因此,整合醫療衛生資源,必須對服務對象及其服務取得的途徑進行有效整合與規定。

首先,建立健全初級醫療衛生機構“首診制”。為了確保“首診制”的可持續實施,要將社區和農村初級醫療衛生服務機構納入醫療保險和醫療救助的定點服務機構,將社區和農村醫療衛生服務網絡建設納入當地經濟和社會發展計劃、納入區域衛生規劃、納入社區和新農村建設規劃、納入公共衛生體系建設、納入財政預算、納入政府績效考核。

其次,政府主導建立“雙向轉診”制度,確保初級醫療衛生機構有充足的服務對象。根據各級醫療衛生機構分工的不同,建立初級、二級、三級醫療衛生機構之間的“雙向轉診”制度,以達到資源整合與充分利用。一是要科學構建資源合理利用的基本框架,構建初級、二級、三級醫療衛生資源系統網絡及其實施操作細則,明確初級醫療衛生機構是公眾的第一接觸點,生病時首先到初級醫療衛生機構就診。如果病情較重需要特殊治療、非常專業化的特殊護理、專科治療或住院治療,就再向上一級醫療衛生機構轉診,康復期可回到初級醫療衛生機構治療。二是要明確醫療衛生機構根據要求服務的公眾的情況,有義務告知他正確獲取醫療衛生服務的具體機構。對于不按照規定獲取醫療衛生服務的公眾,醫療保險不能予以報銷。三是要構建滿足不同層次醫療衛生服務需求的價格體系,實行不同層級、不同功能定位的醫療衛生機構有不同的收費標準,讓醫療衛生服務價格成為分流公眾(尤其是患者)的措施和手段。

第三,整合確保城市社區和農村醫療衛生服務可及性的人才與資金資源。“首診制”、“雙向轉診”等政策規范,對于確保初級醫療衛生機構有充足的服務對象來源,具有非常重要的意義。但是,要從根本上消除惡性循環,還必須提高初級醫療衛生機構的服務能力和水平,關鍵是要確保初級醫療衛生機構具有穩定的、較高素質的醫療衛生人才和財力支撐。

首先,政府對各級醫療衛生機構成立、定級和服務績效進行評估,必須將各層次、各類型醫療衛生人才的數量和質量作為衡量的重要內容與評價指標,要引導醫療衛生機構重視醫療衛生人才的權利保障和教育培養。

其次,要加強各層級醫療衛生機構之間人力資源的合理配置與流動。政府一方面要推動各醫療衛生機構制定本機構從業人員的任職資格條件與標準;另一方面,要通過政策引導,明確二級、三級醫療衛生機構的從業人員必須有2～3年初級醫療衛生機構工作的經歷,由此建立科學的人力資源配置機制與流動機制。

最后,醫療衛生管理體制改革必須與全國范圍的事業單位改革有機結合。根據醫療衛生服務提供主體性質的不同,實行分類管理、分類投入。對于只提供公共衛生和基本醫療服務的公立醫療衛生機構,政府應確保投入;對于提供非基本醫療服務的公立醫療衛生機構,其運轉費用來源實行服務收費與政府投入相結合,加強審計監督,盈余應當統一納入國家預算收入。公立機構的醫務人員為公職人員,但需通過合同聘任等方式引入激勵與約束機制。公立醫療機構的布局由政府統一規劃。只提供公共衛生和基本醫療服務的公立醫療衛生機構,可以參照政府行政機構的管理方式;對于承擔非基本醫療服務責任的公立醫療衛生機構,可以在確保政府政策和意志得到貫徹的前提下,給機構以更大的獨立性;營利性的醫療衛生機構應完全遵循市場規律,由市場機制調節。

[1]楊偉民:《論醫療衛生服務的公共屬性和社會屬性》,載《社會》,2006(2)。

[2]雅諾什·科爾奈、翁笙和:《轉軌中的福利、選擇和一致性:東歐國家衛生部門改革》,北京,中信出版社,2003。

[3]Stiglitz,Joseph.Econom ic.2nd,New Yo rk:W.W.No rton&Company,1997.

[4]理查德·布隆克:《質疑自由市場經濟》,南京,江蘇人民出版社,2001。

[5]張成福:《公共行政的管理主義:反思與批判》,載《中國人民大學學報》,2001(1)。

[6]U.S.Census Bureau Statistical Abstract of the United States:2004—2005,http://www.census.gov/p rod/www/abs/statab.hem l.

[7]王延中、馮立果:《中國醫療衛生改革何處去——“甩包袱“式市場化改革的資源集聚效應與改進》,載《中國工業經濟》,2007(8)。

[8]黃克瀛:《經濟轉軌與中國醫療衛生體制改革》,載《當代經濟研究》,2006(7)。

[9]張奇林、楊紅燕:《中國醫療保障制度改革研究——以美國為借鑒》,武漢,武漢大學出版社,2007。

[10]WHO.The W orld Hea lth Report 2000—Hea lth System:Im proving Perform ance.2000.

[11][14]王紹光:《政策導向、汲取能力與衛生公平》,載《中國社會科學》,2005(6)。

[12][13]衛生部統計信息中心編,《中國衛生服務調查研究:第三次國家衛生服務調查分析報告》,北京,中國協和醫科大學出版社,2004。

[15]Ludw ick Jr.,Richard E.and David Dranove.“Competition and Pricing by Nonp rofit Hospitals:A Reassessment of Lynk's Analysis”.Journa l of Hea lth Econom ics,1999,18(1).

[16]David Richards&Martin J.Smith.Governance and Public Policy in the U K.Oxford:Oxford University Press,2002.

[17]王樂夫、蔡立輝:《公共管理學》,北京,中國人民大學出版社,2008。

[18]顧昕:《全球性醫療體制改革的大趨勢》,載《中國社會科學》,2005(6)。