龍膽瀉肝湯化裁異病同治臨床舉隅

吳朝華

重慶市中醫院（重慶 400021）

龍膽瀉肝湯化裁異病同治臨床舉隅

吳朝華

異病同治 龍膽瀉肝湯

重慶市中醫院（重慶 400021）

龍膽瀉肝湯為治療肝膽實火、濕熱下注的經典處方，方出《醫方集解》。筆者在臨證中，根據祖國醫學異病同治的基本法則，應用龍膽瀉肝湯化裁治療病機同屬肝膽實火、濕熱蘊結之多種疾病，取得滿意療效。茲舉案如下。

1 眩暈

張某，女性，48歲，2008年4月21日就診。患者平素性情急躁，嗜食辛辣，近日因工作壓力大與同事發生口角，隨即出現眩暈，頭脹眼脹，血壓155/95mmHg，自服左旋氨氯地平（施慧達）、血塞通等，療效不佳。就診時訴頭暈頭脹1周，眼脹，脅肋脹滿不舒，口苦，心煩，睡眠差，耳鳴，納差，大便干結，小便黃，舌質紅苔黃，脈弦細。辨證屬肝經實熱擾亂清竅。治宜清肝瀉火。予龍膽瀉肝湯化裁：龍膽草15g，黃芩15g，梔子20g，柴胡12g，車前子12g，澤瀉 15g，木通 12g，生地黃 15g，當歸尾 15g，夏枯草 30g，決明子 30g，白芍 15g，枳殼 12g，厚樸 12g，鉤藤 15g，生大黃 9g，生甘草3g。每日1劑，水煎分服。服藥2劑后病情好轉，頭暈眼脹、脅肋不舒等諸癥大減，血壓140/88mmHg，上方去厚樸、大黃，加丹參15g，天麻12g。繼服4劑，諸癥消失，血壓138/85 mmHg。囑調情志，節飲食，低鹽低脂，適量運動。隨訪半年，血壓維持在133/82～135/88mmHg之間。

按：該患者性情急躁，嗜辛辣，極易滋生實熱，每遇小事而大動肝火，其癥狀為一派肝經實熱之征。肝氣不舒，火熱上擾，則頭暈頭脹、脅肋不舒、心煩耳鳴諸癥齊現。采用龍膽瀉肝湯清肝瀉火，加白芍、枳殼、厚樸等疏肝理氣之品，以奏清瀉肝熱、調和氣機、平衡陰陽之效。

2 內傷發熱

劉某，女性，38歲，2009年5月12日就診。患者自覺發熱心煩兩月余，發熱以午后及夜間為甚，每隨情緒好壞而起伏，癥見手足心熱，時有汗出，胸脅悶脹，煩躁易怒，面紅口苦，納差，大便黏滯，小便黃，月經紊亂，色鮮紅量多，舌紅苔黃膩，脈滑數。發熱時體溫為37.5～38.0℃。經X片等相關檢查排除結核病。辨證為肝膽濕熱。治以清肝瀉熱。予龍膽瀉肝湯化裁：龍膽草 15g，黃芩 15g，梔子 20g，澤瀉 15g，車前子 15g，當歸 15g，生地黃 12g，柴胡 12g，木通 12g，青蒿 12g，鱉甲 12g，知母 12g，枳殼12g，厚樸12g，生甘草3g。每日1劑，水煎分服。服藥3劑后，發熱心煩大減，效不更方，加黃連12g，續服6劑熱退汗止，諸癥皆除。

按：午后及夜間發熱多見于陰虛火旺之證，即骨蒸潮熱。然本病實為肝膽濕熱郁滯，郁熱傷陰，故呈現午后潮熱之象，其發熱乃郁熱傷陰所致。而少陽膽經、厥陰肝經受濕熱之困，亦每于夜間發熱，而至午夜更甚。濕熱黏滯，纏綿難解，故病程綿綿不愈。肝郁不疏，郁久化火，灼傷津液，而現胸脅悶脹，煩躁易怒，手足心熱，月經不調。其病本在肝膽濕熱，當以清肝瀉熱為主。采用龍膽瀉肝湯清瀉濕熱，加青蒿、鱉甲、知母以滋陰清熱，枳殼、厚樸以疏肝理氣解郁，共呈清肝瀉熱、理氣育陰之功。

3 帶狀皰疹

高某，女性，51歲，2008年7月6日就診。患者因罹患帶狀皰疹3周，經西醫治療無明顯好轉而前來就診。3周前，患者晨起后自覺頭痛、鼻塞、惡風，自服散利痛未緩解，2d后左耳后出現皰疹，癢痛難忍，繼則向左側頭面部漫延，予干擾素、阿昔洛韋、聚肌皰、英太青、維生素B1等治療無明顯好轉。就診時癥見左耳前后及左側額顳、發際成片狀皰疹，皰疹周圍皮膚發紅，訴頭痛如刺，鼻塞，心煩口苦，胸脅悶脹，口淡無味，納差，大便干結，小便黃，舌紅苔黃膩，脈滑數。辨證為邪熱浸淫，肝膽郁熱。治以清瀉肝膽，疏泄郁熱。予龍膽瀉肝湯化裁：龍膽草15g，黃芩15g，梔子 20g，澤瀉 15g，車前子 15g，當歸 15g，生地黃 12g，柴胡12g，木通 12g，川芎 15g，防風 12g，荊芥 12g，白芷 12g，細辛 6g，生甘草3g。每日1劑，水煎分服。另用藥渣煎水進行局部濕敷。服藥3劑后疼痛減輕，心煩口苦、胸脅悶脹好轉;再服4劑后開始結痂，局部皮膚顏色變淺，疼痛大減;繼用4劑而痊愈。

按：帶狀皰疹是一種常見病，皰疹病毒平時潛伏于神經細胞，在免疫力下降時發病。中醫謂之蛇串瘡、纏腰火丹、蜘蛛瘡等。西醫以抗病毒、干擾素等為主要治療手段，但病程常常遷延難愈。患者雖病位在頭面部，但其癥狀實為濕熱困擾，肝膽不疏所致，故施以清肝瀉膽之龍膽瀉肝湯，直折其勢;助以川芎、荊防、白芷、細辛等宣泄之品，以透邪外出，故收效明顯。

4 陽痿

何某，男性，34歲。2007年9月25日就診。患者就診前3個月離異，其后交女友而房事不能。就診時訴陰莖勃而不堅，難以完成房事，頭昏頭脹，口苦，咽干而不欲飲，睡眠差，陰部潮濕，小便黃，舌紅苔黃厚，脈滑。辨證為肝膽濕熱下注。治以清化濕熱。予龍膽瀉肝湯化裁：龍膽草15g，黃芩15g，梔子20g，澤瀉15g，車前子 15g，當歸 15g，生地黃 12g，柴胡 12g，木通 12g，知母 12g，黃柏12g，淫羊藿12g，生甘草3g。每日1劑，水煎分服。服3劑后頭昏口苦陰部潮濕緩解;繼服4劑，述晨間勃起較堅;再服6劑而愈，性事如常。

按：《類證治裁·陽痿》記載“亦有濕熱下注，宗筋馳縱而致陽痿者”。前陰為肝經所絡，亦為宗筋所會。肝經濕熱下注，必致肝筋受累，濕熱困頓，宗筋萎軟而難司其職。本病舌脈癥均為濕熱圍困肝膽之征，故用龍膽瀉肝湯清化濕熱，以解宗筋之所累，則諸癥當能除焉。

5脅痛

雷某，男性，36歲。2009年12月3日就診。1d前因飲酒后出現右上腹隱痛不舒，就診時訴右上腹疼痛加重，呈持續性脹痛，陣發加劇，向肩背部放射，伴惡心，口苦，惡寒，大便干結，小便黃，舌紅苔黃膩，脈滑數。查體溫38℃，皮膚鞏膜無黃染，腹軟，右上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張。B超顯示為急性膽囊炎。中醫診斷為脅痛;辨證屬肝膽濕熱，阻滯氣機。治宜清肝利膽，疏肝理氣。予龍膽瀉肝湯化裁：龍膽草15g，黃芩15g，梔子20g，澤瀉15g，車前子 15g，當歸 12g，生地黃 12g，柴胡 12g，木通 12g，白芍15g，枳殼 12g，厚樸 12g，法半夏 12g，生大黃 6g，甘草 3g。每日 1劑，水煎分服。服藥2劑后腹痛減輕，發熱已退，大便通行，仍訴口微苦，時干嘔;上方去大黃，加少許生姜，繼服3劑而愈。

按：肝居脅下，膽附于肝，肝膽兩經布于脅下，故脅痛之病常責之于肝膽。《景岳全書·脅痛》記載“脅痛之病本屬肝膽二經，以二經之脈皆循脅肋故也”。急性膽囊炎其癥狀與脅痛之肝膽濕熱相同，濕熱蘊結肝膽，肝失疏泄條達，肝經失和，膽氣郁滯，故脅痛諸癥悉見。當予清泄肝膽濕熱之龍膽瀉肝湯，藥對其證，效自顯矣。

異病同治是指不同的疾病雖癥狀體征不同，但只要病機相同，即可用相同的治療法則進行治療，是辨病與辨證相結合的治療原則，體現了中醫辨證論治的精髓。筆者在臨床工作中注重運用異病同治理論，加強臨床辨證，除繁就簡，力求抓住疾病本質，準確辨證，以達事半功倍的效果。

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