戴裕光教授50年臨證感悟

賈 煜

解放軍第三〇三醫院(南寧 530021）

戴裕光教授系第三軍醫大學西南醫院博士生導師，自1962年北京中醫學院畢業后，一直在臨床一線工作。近五十年的臨床實踐，經驗之豐厚、對中醫感悟之深刻令人嘆服。在跟師學習過程中，戴老視如己出，毫不保留，深入淺出地將自己的所知、所識、所感傾囊相授，令后學受益匪淺。

1 讀《內經》，獨上高樓

戴老重視讀書，尤其重視讀經典，在經典之中，其最推崇《內經》，認為《內經》的作用象燈塔，是我們的指路明燈，就像一句古詞中所講的“獨上高樓，望盡天涯路”。他常說，讀《內經》要領會其宗旨，掌握其思想，不能摳字眼。《內經》對陰陽五行這種中醫的核心思想進行了系統的闡述，而陰陽五行不是治療某種病的具體方法，而是中醫臨證的思維結構，是一種思辨方法。掌握了這種方法，在臨床中遇到復雜的病情時就會理出一個頭緒，不會找不著南北。

在這個結構中，既有陰陽、寒熱、虛實、表里等比較抽象的“形而上”的部分，也有五方、五色、五味等可以看得見、摸得著的“形而下”的部分。而且中醫的臟腑經絡、津液氣血等概念也具有這種有形與無形、器質與功能共存的現象，這種現象與現代西方醫學有很大的不同。如果我們只從看得見、摸得著、眼見為實去進行中醫臨床，就必然會使中醫的系統理論大打折扣。這種現象與我們許多講究意境的藝術很相似，就象白石老人的國畫，有魚有蝦卻沒有水，但我們卻能看出魚在水中游的歡快與輕松。所以，中醫臨床，在“察色按脈、先別陰陽”之時，首先要有這種講究意境的臨床思維，只有用這樣一種思維，才能充分理解天人相一、整體觀念的含義。如果象西醫認識組織器官那樣來把中醫理論具體化、寫實化，中醫臨床的障礙可就大了，甚至無法入門。比如，中醫藏象理論中有“心主神明”的論述，也就是將人的思維、精神、心理等方面的功能歸屬于心。按照現代解剖來理解，這些功能完全是大腦所承擔的，與心臟關系不大，如果按照現代的解剖概念來理解中醫的概念，那簡直就是“風馬牛不相及”。現在也有人因此說中醫不科學，其實質是沒有搞清楚中醫理論自身的系統性。所以，這方面的認識，是中醫入門必須解決的問題。而解決這個問題最根本也最捷徑的方法就是讀《內經》。

戴老認為，《內經》還是我們提高中醫素養、開闊視野的必由之路。中醫特點之一，就是門派林立，各家學說紛起。要想具備識別力，就要先掌握基本的原理，從各家學說的核心處看問題。比如近期較為流行的“火神派”，戴老指出，重視陽氣是《內經》的基本思想，在《素問·生氣通天論》里已經明確指出“陽氣者若天與日，失其所，則折壽而不彰”，如果說沒有重視陽氣的這種作用，那只能說沒有掌握《內經》的這個思想。有的醫家將它發揮、運用得徹底一些、全面一些，臨床上取得了較好的療效，這正是在說明《內經》思想的重要性，而不能片面認為我們創造了什么特別的方法。

戴老經常囑咐我們:“好好讀《內經》吧，走過去，前面是片天!”

2 學蜜蜂，釀百花蜜

中醫學的生命力在于其臨床效能。為此，戴老常把一句毛主席語錄掛在嘴邊:“沒有理論指導的實踐是盲目的實踐，沒有實踐檢驗的理論是空洞的理論”。在重視經典指導的同時，戴老堅持認為成就一個好的中醫絕對不能脫離臨床實踐。為此，他要求我們熟讀甚至背誦《傷寒論》《金匱要略》中的有關方證，他認為這是理論與臨床實踐之間最好的橋梁，是我們實踐中醫的最好模版。另一個有效的橋梁是方劑，掌握方劑的最簡單方法是背湯頭。只要掌握了大量的方劑，面對大量、多病種門診患者的時候，就可以在頭腦中調動它們來組合，形成處方中的“預制板”，從而在短時間內給出恰當的處方。這兩方面的臨床基礎功夫，戴老身先垂范，在一次次臨床實踐中運用著、演示著，那種熟以后生巧的自如和靈活深深印在了我們的記憶深處。

戴老認為閱讀大量的古現代精選醫案也是臨床醫師提高技能必不可少的一個環節。《名醫類案》、《續名醫類案》、《臨證指南醫案》、《薛立齋醫案》、《孫東宿醫案》、《經方實驗案》、《柳選四家醫案》、《王孟英醫案》、《丁甘仁醫案》等等書籍應“案”頭常備。不論是古醫案還是近現代醫家的臨證經驗集，都是醫家一生經驗的總結，值得學習。戴老把這些部頭不大、可隨身攜帶的醫案、經驗集稱為“小冊子”，而這些“小冊子”是可以派上大用場的。通過讀《章次公醫術經驗集》中的“唐幼案”，他對徐小圃先生的“溫潛之法”領悟不少，將以附子溫陽，磁石、牡蠣潛鎮的溫潛法用藥思路廣泛運用于各科，增效不少。

他說這些小冊子就是一朵朵盛開的鮮花，是我們吸取臨床營養最好的地方，要想在中醫臨床上有所作為，就要做一輩子蜜蜂，從這些百花上采蜜，釀成了百花蜜，我們的臨床技能就提高了，中醫學的生命力也就增強了。

3 蓋高樓，一磚一瓦起

戴老認為，萬丈高樓平地起，在將中醫理論應用于臨床的過程中，要精究“一方一藥一法”的精神。盡管大量的中醫理論均已經過長期實踐的檢驗，實際運用卻應靈活不能拘泥古人治驗。比如桂枝湯，這是中醫入門學習的基礎方劑，僅為五味藥物組成。近年的臨床中，卻發現桂枝和白芍二者不能等量用，原方用量都是三兩，如果按此比例來用，發現患者很容易出現燥化現象，當調整為桂芍比例為3∶5或2∶5時，就較為正常。究其原因，可能是患者身體素質的變化，或者是人工種植的芍藥藥性已不如桂枝恒定，不論是何種因素，均需要我們在臨床中仔細體會。

在使用旋復代赭湯時，有個關鍵點，就是“參”的用量一定要大，因為患者本身“胃虛氣逆”，需要先補足胃氣，才可以降逆，通降是胃氣正常的功能。如果補氣的力量小，單憑外力來降胃氣，療效將不盡人意。使用補中益氣湯，如果不注意藥量，陳皮用量太大，就會發現中氣久補不起，療效不好。究其原因，是因為陳皮行氣走竄之力甚強，量大會使其他藥所補之氣在走竄之間又泄掉。用大黃治療消化道出血，一般應以每服1.5g(80目以上之粉末）為宜，以4h為觀察時間度。如患者大便仍黑，可再給藥1次，如此直至患者大便變黃;遇大便不解者，可加量。附子的量效之間也有很密切的關系，15g以上其溫陽作用逐漸顯現，用量大時以強心，回陽為主，主要作用于心臟;15g以下則以通經絡為主，回陽作用不明顯，主要作用于絡脈。柴胡的用量也很有講究，該藥少量(6g以下）使用可升清氣，中等劑量(10～15g）時可舒肝，達到30g以上就走下焦，對尿路感染有很好的作用。薤白常用量可入胸中而寬胸理氣，大量則可止痢。

再如水腫的治療，理論上講，不外肺脾腎三臟，肺主通調水道，脾主運化水濕，腎主溫煦氣化。可對于一個長期臥床、氣血運行不利的水腫患者來說，單從這三方面治療往往很難取得療效，因患者長期臥床，其氣血有瘀滯的傾向，如果氣血不通暢，單純補益是不能解決問題的。此時其機理正如《素問·調經論》所言“孫絡水溢，則經有留血”;亦如清·唐容川《血證論》所謂“瘀血化水，亦發水腫則血病而兼水也”。如在宣肺健脾溫腎的基礎上佐以活血通絡法，加用一些益氣活血之品，如黃芪、川芎、當歸、益母草、澤蘭、紅花等藥，效果就會顯現，此乃“血水一家”之理。

此中玄機，奧妙無窮。唯有從一點一滴處著眼，認真體會和觀察，才能由“跬步”而至“千里”。

4 處方時，勿忘天地人

中醫學很重要的一個理念是“天人合一”。《素問·生氣通天論》明確指出“天地之間，六合之內，其氣九州、九竅、五臟、十二節，皆通乎天氣”。人的生理、病理變化與自然界季節、氣候有密切的關系。以肺臟而言，與天地自然之氣的關系就很密切。《素問·陰陽應象大論》指出“天氣通于肺”。在五臟之中，肺的功能是主皮毛，司呼吸，天地自然之氣首先通過口鼻呼吸之氣以及體表的皮毛與肺相通，自然氣候的變化首先影響肺的功能。臨床常見的表證，大多是肺表的問題，所以，對于表證的治療，就應考慮氣候的因素。節氣是對一年之中氣候變化的總結，通過節氣可以了解氣候。根據這些原理，臨床治療外感表證的時候就有規律可循。一般說來，立冬以后春分之前，可用荊防敗毒散，以辛溫疏表。春分以后，夏至以前，用銀翹散，夏至以后宜用藿香、佩蘭、香薷飲等，此為“先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑”之旨確定。此時如見腹瀉，多半是中焦虛寒，可用理中丸，因為暑期易乘涼飲冷而感寒，感寒后的表證也可用荊防敗毒散。立秋至秋分之間用桑菊飲、清燥救肺湯以清肺、潤燥，用藥以涼潤為主，因為此時為夏秋之間，氣候既溫也燥。秋分以后至初冬則不然，此時用藥宜溫潤，因為此時氣候兼有秋燥與冬寒，是以涼燥為特點，可以用荊防敗毒散加適量的潤肺之品。

體質秉賦是對一個人的身體素質情況的概括，人有男女老幼、胖瘦高低的不同，疾病的發生發展與這種體質的差異有密切的關系。兒童要重視飲食和大便情況，老人要重視小便情況，育齡婦女要重視月經，肥胖之人要看是否有痰濕為患，瘦弱之人要看是否陰虛火旺。這些是臨床上與體質有關的基本要點。體質因素在臨床上的意義還在于影響著感邪以后的轉化方向。有些患者臨床癥狀易表現為功能亢進，反應劇烈;有的人就表現為虛性的，生理功能低下，臨床癥狀不劇烈。此時應以“因人制宜、同病異治”的法則。一般來說，虛性體質的人感邪后容易寒化，用溫補較多;實性體質的人感邪后易熱化，多用瀉法。而且40歲以后的人，因為“陰氣自半”而進入體質衰退期，大多也從寒化，治療應從虛證著手。

“中醫要先治人、再治病”，這是戴老反復向我們灌輸的一個理念。“人性化”在戴老臨床中體現得較為充分。如對于“忌口”的要求，有的醫生會過分強調，但戴老的政策較為“寬松”，只要是沒有太過的飲食偏嗜，他都不會提出特別的飲食限制。戴老認為，正常的飲食習慣和結構，是保持一個人身體正常代謝的前提，如果太過于限制飲食，會影響患者的正常營養攝入，也在某種程度上加重患者心理上的壓力。但必要的飲食調攝戴老也會提出一些指導，如針對當地濕熱之患盛行的特點，對于一些濕熱較重、火熱偏盛的患者，戴老叮囑減少雞肉、海鮮、羊肉、鴿子肉、煎炸食物等的攝入，因為這些食物性質偏于溫燥、升發，會加重患者的濕熱之偏。

對于一些癌癥術后的患者，戴老的用藥非常謹慎，往往于思慮再三之后方處藥方。對此，戴老每于診后對我們語重心長:“患此惡疾者，本身定存正氣不足之先因，再經過手術、放化療等損傷正氣，其虛可知。另從情志角度出發，該類患者無不心事重重，而且大部分人對未來的希望渺茫，故調治起來，既要主力扶正，也要驅邪化瘤，還要疏解心神之緊張，故而不可草率從之”。曾治一六旬女性肺部癌癥術后患者，其面色淡蒼，夜寐難成，精神不足。戴師便以六君補氣化痰，以金錢草、廣郁金、砂仁、川楝子、延胡索條暢肝膽之氣機并消腫化瘀，用杜仲、熟地黃、桑寄生滋補先天腎之精氣。并熱情細致地鼓勵患者。藥后患者神舒心定，睡眠改善，增得了幾分生機與希望。

5 一個中心，兩個基本點

戴老將臨床辨證的基本方法形象地歸納為“一個中心，兩個基本點”。“一個中心”是抓主證，從主證中分析疾病目前的主要矛盾;“二個基本點”是指在主證以外的兼證中找出兩個與主證關系最密切的兼證作為辨證的參考，這樣就會保證治療思路的清晰度。人體的復雜性決定了疾病的發生發展是個多因素的復雜問題，在諸多的因素中，首先要找出支配疾病發生發展的主導因素，這個主導因素是產生主證的根源，在治療中始終以這個因素為主要解決對象。同時，在主導因素以外，還有許多影響因子頗高的非主導因素，這些因素導致了兼證的產生。比如咳嗽這個常見的病癥。其根本原因是“肺氣逆”，所以，在治療時就要時刻圍繞產生肺氣逆的原因而確定主導的治療方案，風寒犯肺可辛溫散寒，風熱犯肺可辛涼疏表等。如果在咳嗽的同時還有咳痰、咳血等兼癥，就必須予以重視，在治療咳嗽的同時配合化痰、止血等藥，否則即使咳嗽得到解決，痰、血兼癥也可加劇而轉變為另一種主證，從而使疾病變得更加嚴重而復雜。戴老曾治一位重度黃疸患者，乙肝大三陽，谷丙轉氨酶1678U/L，谷草轉氨酶1682U/L，總膽紅素242.5μmol/L，直接膽紅素179.2μmol/L，間接膽紅素63.3μmol/L;皮膚、面、目黃染呈暗黃色，腹脹、腹水，腿腫，脈滑實，舌質淡、舌體胖，邊印明顯，舌苔厚膩，食欲差，大便稀爛不爽。辨證認為系濕熱性黃疸，但其舌象、食欲、大便又有中焦虛寒的征象，所以用藥的時候，除了主要使用茵陳蒿、梔子、制大黃、金錢草、滑石、柴胡、甘草清濕熱利膽退黃，還少量配伍了制附片、黨參、干姜、肉桂等溫陽健脾的藥物，使其運化有力。用藥不到1周，黃疸明顯消退，腹水、腹脹也逐漸減少了。

回顧自己近五十年的從醫經歷，戴老發出了這樣的感想:中華文明，歷史淵源。歧黃之術，伴之而綿延。國之瑰寶，陳而香，彌而堅。造福中華民族，上下五千年。弱冠學醫，轉眼古稀之年。研經典、從先師、背湯頭、讀驗案，孜孜五十年。老驥伏櫪重滿志，快馬加鞭再登攀!