創(chuàng)傷性休克的急救護理體會

祝 瀅

浙江省江山市中醫(yī)院（江山 324100）

創(chuàng)傷性休克多見于各種嚴重創(chuàng)傷，如大血管破裂、大范圍組織挫傷、大面積撕脫傷、擠壓傷、骨折或大手術等[1]。我院急診科2006年1月－2008年12月收治嚴重創(chuàng)傷性休克患者52例，創(chuàng)傷范圍廣、病情重、多臟器功能紊亂嚴重，隨時危及患者生命。及時識別休克早期癥狀，并及時采取有效的搶救措施是搶救成功的關鍵。現(xiàn)將救護52例創(chuàng)傷性休克患者的體會總結如下。

1 臨床資料

本組52例，男性32例，女性20例；年齡13～68歲；顱腦損傷25例，胸腹損傷14例，全身復合傷13例；損傷原因：高空墜落傷8例，車禍傷41例，利器傷3例；損傷類型：開放性損傷和閉合性損傷。經(jīng)急診搶救治療后48例搶救成功，均收治入院；4例30min內(nèi)搶救無效死亡。

2 護理

2.1 急救護理 （1）專人護理：休克患者病情嚴重，應安置于危重病室，并設專人護理。將患者置休克體位，頭和軀干抬高20～30°，下肢抬高15°～20°，以防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能，并可增加回心血量及改善腦血流。（2）呼吸支持。徹底清除口腔、呼吸道內(nèi)的血塊、分泌物等，保持呼吸道通暢，口腔內(nèi)放置口咽通氣管。為防止缺氧引起低氧血癥而加重休克，給予鼻導管或面罩氧氣吸入，吸入氧濃度需達40% ～50%，流量4～6 L/min，嚴重呼吸困難、呼吸衰竭者立即行氣管內(nèi)插管或用人工呼吸相輔助呼吸。（3）迅速擴充血容量：盡快恢復有效循環(huán)血量是搶救成功的關鍵。應分秒必爭，迅速建立2～3條靜脈通道，使用16～18 G靜脈留置針選擇健側(cè)上肢大靜脈或頸外靜脈快速輸血輸液。創(chuàng)傷性休克搶救時，輸液部位原則上應盡量選擇遠離受傷部位的大靜脈。腹部及其以下的損傷，應選用上肢或頸部靜脈；胸部以上的損傷宜選下肢靜脈。否則，可能造成廢用性輸血(輸血未發(fā)揮作用即被排出），影響復蘇效果。嚴重休克者宜早期作靜脈切開，既可滿足快速輸液輸血的需要，又可測量中心靜脈壓，指導輸液的量和速度。擴容做到早、快、足，液體首選平衡液，后輸入全血或代血漿，二者量比2∶1～3∶1。早期輸液速度可達2000～3000mL/h，以維持有效循環(huán)。最好在CVP監(jiān)測下進行，可有效防止急性肺水腫。（4）及時控制出血：嚴重創(chuàng)傷引起的活動性出血，因在短期內(nèi)丟失大量血直接造成血容量銳減而引發(fā)休克死亡。對骨折者用夾板固定，出血傷口用敷料加壓包扎或清創(chuàng)縫合，內(nèi)臟出血不止者休克癥狀稍有緩解應及早手術治療。（5）糾正酸中毒：由于組織缺氧，導致乳酸、丙酮酸蓄積，休克常伴有不同程度的酸中毒，應視病情選擇補給堿性溶液5%碳酸氫鈉。（6）改善心功能：由于大量出血，導致心臟排出量減少，動脈壓下降，脈搏快而弱，心率加快，心音無力，可適當應用洋地黃制劑如西地蘭增加心肌收縮力。（7）應用血管活性藥物：以提升血壓，改善微循環(huán)。應用過程中，監(jiān)測血壓變化，及時調(diào)整輸液速度，預防血壓驟降引起不良后果。血壓平穩(wěn)后，經(jīng)逐漸降低藥物濃度，減慢速度后撤除，以防突然停藥引起不良反應。（8）防意外損傷：對于神志不清、煩躁的患者，應加床旁護欄以防墜床。

2.2 病情觀察 （1）生命體征的觀察：密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，每15～30分鐘測量1次，必要時隨時測量，并做好記錄，或應用心電監(jiān)護儀實行動態(tài)監(jiān)測。（2）應隨時觀察患者意識表情、皮膚和黏膜及周圍循環(huán)灌注情況。發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)師實施急救處理，有頭部外傷者應同時監(jiān)測瞳孔和意識的改變。（3）尿量的觀察：準確記錄每小時的尿量、顏色及比重，尿量是腎臟灌注狀況的反應，也是判斷休克極為重要的指標。休克患者常規(guī)留置尿管觀察每小時尿量，如果患者每小時尿量在30 mL以上說明血容量已基本補充、休克緩解，可適當減慢輸液速度。pH在7～8之間，以防止血紅蛋白形成管型，阻塞腎小管。測量尿比重是為了觀察腎功能的變化，正常尿比重為1.003～1.030，若在較長時間內(nèi)比重偏低則提示腎功能障礙。（4）體溫的觀察：低體溫是嚴重創(chuàng)傷患者發(fā)生凝血的主要原因之一，對其防治應予以重視，對體溫不升者常規(guī)復溫法多為熱水袋加被服保溫、低溫電熱毯復溫、空氣調(diào)溫等，多功能生命監(jiān)測儀體溫監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，以上方法效果不理想 (尤其在冬季低溫時大量快速補液的情況下），我們采用了常規(guī)復溫法及改變復蘇液的溫度以調(diào)節(jié)體溫收到良好效果。即將輸液瓶放入70～80℃溫水中，靜置2～4min，液體溫度即可達到35～42℃。有條件者，可使用貝格CBW 686型干式輸液輸血加溫器，1 min后可達到所需溫度。臨床實踐證實，短時間內(nèi)輸入大量低溫液體，影響體溫、血壓回升；在休克狀態(tài)下用熱水袋在體表加溫是不可取的，因體表加溫可使皮膚血管擴張，增加體表血管床容量，影響機體代償性調(diào)節(jié)作用，使重要器官的血供減少，不利于抗休克治療，且易導致燙傷。（5）全面動態(tài)觀察：創(chuàng)傷性休克患者多數(shù)伴有復合性損傷，觀察病情時不能只顧受傷部位，必須將其作為一個整體進行全面動態(tài)觀察。如患者出現(xiàn)腹痛、腹肌緊張，應考慮有無內(nèi)臟器官、血管破裂出血，當患者皮膚黏膜有出血點、瘀斑，靜脈穿刺有出血或傷口有異常滲血，提示有發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血(DIC）的可能，必須高度警惕，做好搶救準備[2]。

2.3 心理護理 突發(fā)的意外傷給患者及家屬造成極大的身心痛苦，有些家屬甚至出現(xiàn)過激行為，故要求護士在搶救中工作熱情，富于同情心，操作準確迅速，充分理解家屬并針對其心理活動進行心理支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，向家屬講述醫(yī)生與護士積極搶救的經(jīng)過，盡可能詳細說明病情及其發(fā)展預后、可能出現(xiàn)的后果，針對患者的心理特點盡量采取措施穩(wěn)定患者家屬情緒，取得理解與配合，避免護患矛盾的發(fā)生，以影響對患者的搶救時機。

3 結語

休克是導致器官功能不全或衰竭的主要原因，也是創(chuàng)傷患者致死的主要原因。創(chuàng)傷性休克具有傷情復雜、病情變化快的特點，搶救工作稍有延誤可危及患者生命。因此，急診科醫(yī)護人員在搶救創(chuàng)傷性休克過程中，必須有高度的搶救意識、快速的反應能力和病情鑒別觀察能力，有豐富的急救知識和嫻熟的護理技能，熟記搶救程序、流程，熟悉心電監(jiān)護儀、呼吸機、深靜脈置管的應用，縮短受傷檢查時間，積極主動地實施相應的急救措施，為患者贏得搶救時間。

[1]曹偉新.外科護理學[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：28.

[2]牟靈英，冀玲，歷德鳳，等.創(chuàng)傷性失血性休克急救中相關問題調(diào)查分析[J]. 山東醫(yī)藥，2004，44(8）：52 ～53.