褚玉霞教授治療先兆流產的經驗

何春暉 李玲玲 郭 瑞 褚玉霞

1．河南中醫學院，河南 鄭州 450003;2．河南省中醫院婦產科，河南 鄭州 450003

褚玉霞教授系河南中醫學院碩士生導師，曾任中華中醫藥學會婦科委員會副主任委員，現任中華中醫藥學會河南省婦科委員會主任委員。從事中醫醫療、教學、科研工作40余年，學驗俱豐，愈人無數，擅長中醫婦科經、帶、胎、產及疑難雜癥的診治，吾有幸成為褚師弟子，隨師侍診，受益匪淺。現將褚師治療先兆流產經驗整理介紹如下：

凡妊娠不足28周，胎兒體重不足1000g而終止者稱為“流產”。流產是人類生殖自然淘汰過程，流產的發生，一般要經過先兆流產階段。“先兆流產”是指停經后少量陰道流血，伴或不伴腹痛，宮口未開，胎膜未破，無妊娠物排出，停經周數與子宮大小相符者。先兆流產是婦女妊娠期的常見病，相當于祖國醫學的“胎漏”、“胎動不安”、“胞阻”、“滑胎”等范疇。

現代醫學認為先兆流產的原因復雜，主要有孕卵異常，染色體異常，內分泌失調，免疫功能異常，胎盤功能失常，母兒血型不合，精神刺激，生殖器畸形及炎癥，外傷等。先兆流產除因染色體異常者尚不能治療外，絕大多數患者經過及時合理治療后能轉危為安至妊娠足月。目前臨床西醫治療主要以黃體酮、HCG、維生素E、葉酸為主，而補充孕酮只對黃體功能不全者有效，免疫因素所致主要以主動免疫法治療，但單純西藥治療效果不是十分理想，并有一定的副作用。

褚師根據多年的臨床經驗，對先兆流產的治療有獨特的見解：

1 “脾腎虧虛，陰虛熱擾”為基本病機

褚玉霞教授在借鑒前賢認為流產與脾腎有關的經驗基礎上，結合多年臨床實踐，認為流產的發生除與脾腎虧虛有關外，陰虛熱擾而致胎動不安亦不容忽視。因孕婦在妊娠期間，陰血下注養胎，機體處于陰血偏虛，陽氣偏旺的特殊生理狀態，故此期易致熱擾胎動而出現各種流產先兆，故褚師認為流產的病因主要為“脾腎虧虛，熱擾胎動”。正如“女科經論”引潘碩甫云“腎為天一之水，主子宮以系胎，孕胎根蒂也”。王節齋云：“養胎全在脾胃，譬猶鐘懸于梁，梁軟則鐘下墜，折則墮矣”。

2 “補腎培脾，清熱養陰”為基本治則

根據流產的病因，褚師提出“補腎培脾，養陰清熱安胎”的治療原則。臨床上以自擬方“雙寶煎劑”為基本方加減應用，療效滿意。方藥：川斷炒杜仲菟絲子黃芪黨參白術炭黃芩炭茯苓蘇梗砂仁生地榆旱蓮草阿膠。方中川斷、炒杜仲、菟絲子補腎安胎;黃芪、炒白術、砂仁健脾益氣和胃安胎，為保胎要藥;黃芩炭清熱安胎;蘇梗理氣安胎;生地榆、旱蓮草、阿膠止血安胎。全方共奏補腎培脾，養陰清熱安胎。若為子宮畸形或免疫因素引起先兆流產，臨床也按脾腎虧虛論治;若為感染因素所致，則應在固腎培脾的基礎上重用清熱安胎之品，如二花、知母、公英等;若為母兒血型不合所致，則在雙寶煎劑的基礎上加龍膽草、茵陳、梔子。

3 衷中參西，病癥相參

褚師在發揮中醫辨證論治的同時，積極借鑒現代醫學的最新成果，認真探討本病發生機理，對病人進行必要而系統的西醫檢查，以明確病因。針對具體病因采用中醫辨證與西醫辨病相結合。若因孕卵或胚胎本身發育不良引起的流產，則盡快下胎益母，小月份的流產，如因黃體功能不全引起，臨證則以脾腎虧虛論治，常以雙保煎劑合舉元煎加減，若同時出血量多，可配合西藥黃體酮針20mg，每日一次，肌肉注射，或HCG 2000個單位/次，隔日一次，肌肉注射;維生素E膠囊，每次100mg，每日2次，則保胎的成功率更高。對于宮頸內口松弛引起的先兆流產或習慣性流產，則應于妊娠第14～16周行宮頸內口環扎術。

4 防重于治，調暢情志

褚師認為先兆流產，尤其是習慣性流產的治療，預防其發生是最重要的，即所謂“上工治病，不治已病治未病”。故在孕前對孕婦進行系統而必要的檢查，針對易引起流產的因素進行篩查并積極診治，消除病因，以防孕后發生流產。對習慣性流產的患者，除孕前查找病因，消除誘因外，從確認懷孕之時起，口服雙保煎劑至上次發生流產時間后兩周以上方可停藥。

其次，穩定心理、調節情志對于防治本病亦不容忽視，許多出現先兆流產的患者前來就診時情緒都比較緊張，尤其習慣性流產患者更甚，一旦懷孕就有深深的憂慮感與恐懼感，此時不但不利于胎兒正常發育，且極易引起或加重流產先兆癥狀，故此時，做好患者思想工作，令其減輕心理負擔，可預防性口服雙保煎劑同時配以炒棗仁、蓮子心、黃連、茯神、炙遠志等安神之品。

此外，還應禁房事，忌辛辣，絕對臥床休息，保持大便通暢。

5 病案舉例

范某，女，30歲，已婚，于2009年2月20日初診，以“停經45天，陰道間斷性少量出血5天”為主訴就診，現病史：平素月經規律，Lmp2009－1－6，現停經45天，查尿HCG(+)，于2009年2月15日陰道間斷性少量出血至今，色淡紅，輕微腰酸，久行加重，偶有腹痛，納差，惡心、嘔吐，乏力懶言，易疲勞，嗜睡，二便正常。舌質稍紅，苔薄白，脈緩滑，兩尺脈沉弱無力，今日彩超示：子宮腔內可見一大小約16×14mm妊娠囊，形態飽滿，胎囊周圍可見液性暗區，可見胚芽回聲，未見心管搏動。西醫診斷：先兆流產。中醫辨證：胎動不安 (脾腎虧虛型)，治法：補腎培脾，養陰清熱，止血安胎，處方：雙寶煎劑(自擬方)，藥用：太子參15g、白術炭10g、升麻3g、川斷30g、炒杜仲20g、菟絲子30g、蘇梗15g、砂仁6g、旱蓮草30g、仙鶴草30g、阿膠20g(烊化)、黃芩炭12g、山萸肉20g、炙甘草5g，7付，日一付，水煎服;HCG 2000U/次，隔日一次，肌肉注射;維生素E膠囊，100mg/次，每日2次。醫囑：1、絕對臥床休息，加強營養，多食蔬菜和水果，保持大便通暢2、保持心情舒暢，3、忌辛辣、禁房事，4、如見陰道大量出血，隨時看急診。

2009年2月30日二診：服上藥后陰道出血明顯減少，近幾天僅有一次陰道少量出血，仍有腰酸，已無腹痛，食欲好轉，眠可，二便正常，舌脈同前。處方：守上方加白芍，7付，日一付，水煎服。

2009年3月30日三診：服完上藥，陰道出血已止，無腹痛腰酸，納眠可，二便正常。舌質稍紅，苔薄白，脈弦滑。今日復查彩超示：子宮增大，宮腔內可見一妊娠囊大小約64×56mm，囊內胚芽長約3mm，可見心管搏動，妊娠囊周圍液性暗區消失。遂以雙寶煎劑鞏固治療2周。后隨訪于2009年10月10日順產一男嬰。