上消化道潰瘍穿孔保守治療188例分析

董才華 王 健 張春英

1．江西省瑞昌市碼頭鎮中心衛生院，江西 瑞昌 332209;2．江西省瑞昌市中醫醫院外科，江西 瑞昌 332200

1 資料與方法

1.1 臨床資料 1999年1月～2009年9月，共收治上消化道潰瘍穿孔患者300例，選擇保守治療188例，其中男123例，女65例，年齡18～75歲，平均46.2歲。多為長期在外務工人員，穿孔至就醫時間1～32h，平均10.5h。臨床表現：突發上腹痛，并迅速延及全腹，伴惡心、嘔吐，腸鳴音弱或消失。腹部X線透視示膈下有游離氣體152例，腹部B超示腹腔積液179例。既往胃鏡證實為胃、十二指腸潰瘍35例，178例保守治療痊愈出院。10例保守治療過程中腹膜炎加重，轉手術治療，其中3例胃癌行根治術，7例行修補術。均治愈出院。

1.2 治療方法

1.2.1 禁食水，胃腸減壓持續通暢 目的是防止胃腸內容物繼續漏入腹腔，使胃腸盡可能處于空虛狀態，以利穿孔自行閉合及腹膜炎好轉，鼻胃管連續持續負壓吸引或50ml空針每半小時抽吸胃液1次，隨時檢查并保持胃管通暢，如不通暢應立即調整位置或用無菌生理鹽水少量沖洗胃管，直到肛門排氣、腸鳴音恢復正常、腹膜炎體征明顯減輕為止，胃腸減壓時間一般為2～6天。

1.2.2 半坐位 使骨盆處于最低位，即使腹腔滲液較多不能完全自行吸收，也可使之聚集在盆腔，以便后期盆腔引流，避免了膈下感染及腸間膿腫。

1.2.3 維持水電解質平衡及補充營養 一般采用“氨基酸—中濃度葡萄糖—脂肪”系統給予靜脈營養，熱源以葡萄糖及脂肪乳提供，氮源為復方氨基酸及支鏈氨基酸。平均每日熱卡為1500～2000kcal，液體總量3000～5000ml，以上應視病情加減。根據生化檢查及血氣分析情況調整補給電解質及補酸治療。［1]

1.2.4 廣譜有效抗生素藥物應用 抗生素一般采用廣譜抗生素+氨基糖甙類+甲硝唑治療，一般連續應用4～8天。

1.2.5 抑制胃酸分泌藥物應用 藥物以H2受體拮抗劑法莫替丁或雷尼替丁，或質子泵抑制劑洛賽克加入液體每日靜脈輸入，癥狀較重者可加用生長激素抑制劑善得定。能進食后再改為泰胃美800mg每晚1次口服或西米替丁400mg，1日3次口服，以上藥物選擇可根據患者經濟情況而定。

1.2.6 腹腔置引流管 對腹腔積液相對較多或局限包裹性積液可置腹腔引流管持續引流或雙腔引流管持續沖洗引流，如局限包裹性積液置腹腔引流管困難，可在B超引導下進行。

1.2.7 嚴密監護生命體征及腹腔積液 在嚴密心電監護下，監測患者生命體征變化，腹部B超監測腹腔積液動態變化，若生命體征不穩定，腹腔積液迅速增多，應及時轉為手術治療。

1.2.8 中西醫結合治療 腸鳴音微弱或無腸鳴音者，可配合針刺療法，主要穴位在中脘、梁門、天樞、內關、足三里，其中內關、足三里是重要穴位。一般一次30～60min，亦可用電刺激，每日2次，一般患者經1～3次針刺即可使腹痛緩解，腹部肌肉緊張消失，腸鳴音恢復。患者恢復排便、排氣后即可拔除胃管，開始進流質飲食，患者5、6天內腹膜炎體征消失。

2 結果

178例經保守治療后無腹痛，無惡心嘔吐，腹膜炎消失，腸鳴音恢復正常，進食后無腹部不適;10例保守治療過程中，腹膜炎明顯加重，轉手術治療。均治愈出院。

3 討論

目前治療潰瘍穿孔方法主要是手術治療。而對于潰瘍病穿孔常用的手術方法為胃大部分切除術或迷走神經切斷加胃竇切除或幽門成形術、潰瘍穿孔修補術［2]，在治療穿孔同時也能使潰瘍病得到徹底治療。但這種情況下有腹膜炎，病變局部炎癥水腫、組織脆弱、愈合能力差，實行上述手術風險很大，術后易出現近期并發癥，如出血、十二指腸殘端破裂、感染、梗阻、術后急性胰腺炎及遠期并發癥：傾倒綜合征、營養與代謝障礙、堿性反流性胃炎、邊緣潰瘍、殘胃癌等。現在常用的開腹行潰瘍穿孔修補術，占潰瘍穿孔治療的90%，腹腔鏡行潰瘍穿孔修補術在一些較大的醫院也有報道。通過我院近10年來對胃、十二指腸潰瘍穿孔188例的保守治療經驗，筆者認為保守治療已成為上消化道潰瘍穿孔的一種重要治療方法。

3.1 保守治療的依據 根據臨床手術發現，部分患者手術時穿孔灶已閉合或有周圍組織覆蓋。國外文獻報道，消化性潰瘍穿孔患者入院時造影發現 40%穿孔已閉合［3]。Keane［4]認為，對穿孔病例應盡量進行保守治療，其治愈率可達81%。手術治療近期并發癥為6.2%，手術病死率為3.6%［5]。近幾年治療潰瘍病的新藥不斷問世，藥物的治愈率可達90%以上［6]，證明保守治療有確切療效，可達到預期目的。

3.2 保守治療成功要點 嚴格掌握適應癥，這是保守治療成功的關鍵。目前對選擇保守治療消化性潰瘍穿孔缺乏統一標準，筆者將近10年來對胃、十二指腸潰瘍穿孔188例的保守治療的經驗總結如下，作為選擇保守治療消化性潰瘍穿孔的相對適應癥。

診斷明確，上消化道穿孔癥狀典型，突發上腹痛并迅速延及全腹，體征明顯，全腹腹膜炎，以上腹部為重。空腹穿孔或進食少量流食后穿孔，穿孔前沒有大量飲酒，沒有大量飲用飲料或食用大量辛辣食物。無腹膜炎、腹膜炎較輕或局部腹膜炎;腹腔穿刺未抽出積液或較難抽出積液，腹部B超示無腹腔積液或腹腔積液最深處＜3.5cm;年齡在18～65歲，體質較好，年齡大于65歲者，腹膜炎較輕，腹腔積液最深處＜2.0cm，患者一般情況較好，血壓、呼吸平穩，無高熱，無休克征象;無明顯潰瘍病史或潰瘍病史較短，近期無明顯消瘦，無持續性上腹痛;無潰瘍病出血史，無惡心嘔吐隔夜食物或潰瘍惡變傾向;全身重要臟器無重大的急性或慢性疾病，無急性或慢性傳染病;從穿孔到正規治療時間較短，一般少于12小時;應排除外傷性上消化道破裂穿孔，或其他原因引起的小腸或結腸穿孔。

3.3 保守治療中轉手術治療指征 由于病情發展變化過程復雜，必須嚴密監護，早期應觀察血壓、脈搏及腹部情況。經4～9h保守治療后無好轉并逐漸加重，應行急診剖腹手術。保守治療中出現下列情況之一應轉手術治療：急腹癥診斷不明、癌性穿孔或有癌變傾向、潰瘍病節律性疼痛近期變為持續性疼痛，或近期身體逐漸消瘦，惡心嘔吐隔夜食物或幽門不全梗阻史、胼胝性潰瘍病患者;穿孔前飽食或飲用大量辛辣食物;保守治療中出現腹痛明顯加重，腹膜炎范圍增大，腹部體征明顯加重;出現高熱、呼吸急促、血壓下降、脈搏細速等中毒性休克征象;腹部B超監測腹腔積液明顯增多;保守治療12h后無明顯好轉等。

總之，對于潰瘍穿孔，在嚴格選擇適應癥的前提下采取保守療法，并進一步采用制酸劑促使潰瘍愈合，這對潰瘍穿孔的患者是一種較為妥善的治療方法，能取得滿意療效，相信能逐步被更多的同行所接受，但要嚴格選擇適應癥，密切觀察病情動態變化，不能一味保守治療，失去手術時機而延誤病情。

［1]薛春利．胃十二指腸潰瘍急性穿孔的非手術治療．腹部外科學．1998：210．

［2]吳階平，裘法祖．黃家駟外科學．第6版．北京：人民衛生出版社，1999：1002－1012．

［3]Jordan PJ，Morrow C．Perforated peptic ulcer．Surg Clin North Am，1988，68：315．

［4]Keane TE．Conservative management of perforated duodenaluacer．Br J Surg，1988，75：583．

［5]劉德成．胃十二指腸潰瘍穿孔414例治療體會．實用外科雜志，1992，2：79．

［6]楊培林．法莫替丁治療消化性潰瘍．新藥與臨床，1992，9(H5)：28．