宮內外同時妊娠診治體會

劉潤濤 劉興華

寧夏固原市人民醫院，寧夏 固原 75600;寧夏固原市婦幼保健院，寧夏 固原 75600

宮內外同時妊娠 (heterotopic pregnancy，HP)是指宮腔內妊娠與異位妊娠同時存在的一種病理妊娠性疾病，可能是雙卵雙胎分別位于宮內和宮外，也可能是先后發生子宮內和宮外的兩次間隔很近的妊娠，發病率僅 1/3000［1，2]，但隨著輔助生育技術的廣泛開展，使HP發病率明顯升高，現將我院3例宮內外同時妊娠病例診治體會報道如下。

1 資料及結果

1.1 患者30歲，已婚，孕1產0，2005年7月在外院行體外受精一胚胎移植，確認妊娠后出院，停經48天時出現陰道少量流血，伴腹痛2小時入院，入院后B超提示宮內妊娠且見胎心搏動，附件區未見異常，腹腔少量積液1.5cm，入院后予保胎對癥治療，但腹痛漸加重且血色素下降，又予入院后4小時急診B超，示腹腔積液較前明顯增多3.5cm，行后隆穿刺抽出不凝血5ml，急診剖腹探查，見右側輸卵管峽部破裂出血，行右側輸卵管切除術，術后抗感染、保胎等治療，病檢報告輸卵管 (右側)妊娠破裂出血，術后第6天陰道出血停止，7天拆線 。于孕39周時剖宮產一活男嬰，重3000g，體健。

1.2 患者28歲，已婚，孕3產1，2003年剖宮產一活女嬰，2005年藥物流產一次，本次停經52天B超示宮內妊娠，但未見胎心搏動，行人工流產，見絨毛組織，人流后陰道持續流血，1周后復查血HCG1000IU/L(我院最高值為1000IU)，有輕微惡心、嘔吐，且下腹隱痛，復查B超宮內無異常，附件也未見異常，考慮子宮疤痕處殘留絨毛不排除，收住院后給予支持及對癥治療，并服用“米非司酮”50mg每日兩次，在服米非司酮100mg后，自覺下腹疼痛明顯、下墜，下腹輕壓痛，腹肌較緊張，移動性濁音陽性，急診復查陰道B超，示右附件區3.2×4.0cm混合性包塊 (考慮異常妊娠)，腹腔中量積液，急診剖腹探查，術中見子宮正常大，左附件無異常，右輸卵管壺腹部破裂，有活動性出血，切除右側輸卵管，寎檢右側輸卵管內見絨毛，符合異位妊娠;術后預防感染，支持對癥治療，術后6天拆線愈合出院。

1.3 患者38歲，已婚，孕6產4，足月順產4次，人工流產一次，末次月經2008－3－24停經42天時出現下腹劇痛伴陰道少量流血，就診當地衛生院，診斷“異位妊娠”，急診行剖腹探查，術后診斷異位妊娠并腹腔積血，術中行健側輸卵管結扎，術后一月仍有惡心、嘔吐，復查超聲示宮內妊娠，又行人工流產，之后未檢測超聲。2008－7－30突然出現下腹劇痛、面色蒼白，當地衛生院超聲提示腹腔大量積液、宮內見一雙頂徑4.0cm活胎，于當日轉入我院，腹腔穿刺抽出不凝血5ml，糾整休克剖腹探查，術中清除腹腔積血2020ml，子宮底一3cm破口有活動性出血，見胎膜鼓出，取胎并行子宮修補，術后7天拆線治愈出院。

2 討論

HP本質上是雙卵雙胚著床在兩個部位發育的一種特殊的多胎妊娠，包括IUP和EP兩種情況。HP曾是一種罕見的病理妊娠，在50年代，自發HP的發生率為1/3000［1，2];70年代以后，隨著性傳播性疾病的蔓延，促排卵治療的應用以及輔助生育技術的廣泛開展，HP的發生率明顯升高，據文獻報告，IVF －ET 術后 HP 的發生率為1∶100［1，2]。

2.1 發病原因 宮內外妊娠發病因素很多，但隨著輔助生育技術的廣泛開展，使HP發病率明顯開高;其次不孕癥，疤痕子宮，流產，盆腔炎等對子宮內膜及輸卵管損傷也為HP發病誘因。HP為雙卵雙胎妊娠，在受精卵運行中其中之一受精卵停止在輸卵管內，另一受精卵種植于宮腔內，而對于體外受精—胚胎移植則是其中之一受精卵移動到宮腔以外著床發育。本組病例中，有一例使用輔助生育，破壞了內分泌功能的完整性且有多個配子移植因素，另外2例有流產史及剖宮產史損傷了子宮內膜及輸卵管的損害。

2.2 診斷依據 HP典型的臨床表現可以兼有IUP和EP的特征，包括腹痛、附件包塊、腹膜刺激癥狀及子宮增大，即“四聯癥”。腹痛是HP最常見的癥狀，有文獻報道最高的發生率為83%。陰道流血是EP的常見癥狀，而HP患者因同時合并有IUP，故一半以上并無此癥狀。本院3例病例均有異常陰道流血，而無腹痛，可見四聯癥并非早期診斷的特異性指標。陰道B超是首選的無創傷性診斷方法，經剖腹探查或腹腔鏡檢查是目前診斷HP的主要手段，但最后診斷取決于病理學證據。Reece等［3]提出了如下的臨床診斷線索：(1)術中子宮增大符合停經月份;(2)子宮增大伴卵巢有2個黃體發育;(3)EP手術治療后無撤退性陰道出血，而妊娠癥狀持續存在;(4)IUP伴不明原因腹腔內出血，甚至休克;(5)具備上述四聯癥者。

2.3 處理 HP一旦確診，應立即治療其異位妊娠，同時要避免對宮內妊娠的干擾，HP的宮內妊娠預后并不取決異位妊娠本身導致的失血和缺氧因素，而取決于HP的異位妊娠圍手術期的處理。具體治療需要根據其異位妊娠發生的不同部位及臨床的不同表現，選擇不同的處理方法，可選擇手術治療或藥物治療，期待治療并不提倡，因為宮內妊娠的胎盤產生激素的影響，所以血β－HCG不能真實地反映異位妊娠灶產生的激素水平。也有學者提出在B超介導下經陰道穿刺注射氯化鉀、甲氨蝶呤等以殺死異位胎兒，但效果存在爭議［4]。

［1]姚書忠，莊廣倫，周燦權．體外授精－胚胎移植后宮內外同時妊娠3例報告［J]．中山醫科大學學報，1997，18：313－314．

［2]吳效科，周珊英．宮內外同時妊娠［J]．中華婦產科雜志，1999，34(1)：56－58．

［3]Reece EA，Petrie RH，Sirmans MF，et al．Combined intrauterine and extrauterine gestations：a review．Am J Obstet Gynecol，1983，146：323－330．

［4]Guirgis RR．Simultaneous intrauterine and ectopic pregnancies following in vitro fertilization and embryo transfer and gamete intrafallopian transfer：a review of nine cases．Hum Reprod，1990，5(4)：484．